编者按
COVID-19大流行目前仍是人类健康威胁。美国心脏协会科学年会（AHA 2022）公布了多项COVID-19相关研究，本刊特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授解读，分享如下。
研究背景
截止2022年11月10日，COVID-19感染人数超过6.3亿人1。COVID-19引发多种心血管疾病2，包括急性心肌梗死3、急性心肌炎4、心律失常5和心力衰竭6等。其中急性心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病7。COVID-NET研究旨在探究COVID-19住院患者中急性心肌炎的发病率，阐明相关临床特征，并揭示危险因素。
研究方法
COVID-NET研究是一项回顾性、多中心的观察性研究，对象包括美国99个地区确诊感染SARS-CoV-2的住院患者，包括成年人以及儿童。从2020年3月到2022年8月，总共纳入了382，836例患者，对其进行随机抽样以及信息提取后，最终有45，061名患者进入研究。通过查阅住院记录判断患者是否罹患急性心肌炎，急性心肌炎的诊断由病案首页的ICD-10编码确定，包括感染性心肌炎、孤立性心肌炎、其他类型的急性心肌炎、病毒性心肌炎、非特异性病毒性心肌炎、非特异性急性心肌炎和非特异性心肌炎，记录为是/否。
主要结果
125（0.3%）的合并SARS-CoV-2感染的住院患者被诊断为急性心肌炎。
在125名急性心肌炎患者中，有26名儿童，99名成人，其中儿童组，女性占75.2%，而成人组中，女性仅为44.3%。在种族分布上，不论是儿童还是成人组，均以黑人、西班牙/拉丁美洲人，以及白人多见（表1）。在住院原因上，超过90%的患者以类似COVID-19感染住院，接种COVID-19疫苗的比例在儿童组和成人组分别为15.7%和12.6%（表2）。儿童组，有44.3%心肌炎患者有预先存在的疾病，包括慢性肺部疾病、慢性代谢性疾病、心血管疾病和神经系统疾病，成人组中，这一比例为75.6%。
表1.按年龄划分的合并有急性心肌炎的COVID-19住院患者的人口统计学特征
表2.按年龄划分的合并有急性心肌炎的COVID-19住院患者的临床特征
在儿童组，和较高急性心肌炎发病率相关的临床特征包括年龄大于5岁、男性、西班牙/拉丁美洲人和完成COVID-19疫苗接种。在成人组，和较高急性心肌炎发病率相关的临床特征包括年龄大于50岁、黑人、西班牙/拉丁美洲人和亚裔等。
合并有急性心肌炎的COVID-19住院患者中，使用血管加压药的患者占71.4%，需要入住ICU的患者占42.8%，进行侵入性机械通气的患者占21.5%，并且有13.9%的患者在院期间死亡（图1）。和未合并有急性心肌炎的COVID-19住院患者相比，合并有急性心肌炎的患者入住ICU、使用血管加压药物以及侵入性机械通气的概率明显增加。
图1
研究结论
感染COVID-19的住院患者中，急性心肌炎的发病率为0.3%。该部分患者更需要重症监护。
研究评述
心肌炎在病毒感染期间很常见，早在1917年流感大流行时期就有相关的病例描述。在2002年严重急性呼吸系统综合症（SARS）爆发期间，尸检提示有大约35%的病毒感染者的心肌组织中存在SARS病毒的RNA8。在当前的COVID-19大流行中，既往也有急性心肌炎的相关报道，但是确切的发病率目前尚无统一的意见。美国启动的COVID-19心血管疾病登记的信息表明，COVID-19住院患者的心肌炎发病率很低（< 1%）9，这和本文的研究结论类似。但是考虑到各地区的卫生医疗保健系统不同，流行强度不同，这一发病率在不同国家可能存在差异。
SARS-CoV-2引发的急性心肌炎和病毒的直接入侵以及继发的炎症因子风暴有关，其中后者的作用更为突出。在诊断为急性心肌炎的COVID-19患者中，可以观察到明显的炎症细胞浸润以及炎症因子升高，例如IL-1、IL-12和IL-6，但是这些患者的心肌活检中寻找到病毒基因组的概率并不高10。炎症的激活和发展，与预先存在的疾病有关，可称为“二次打击”，预先存在的疾病，例如慢性代谢疾病、心血管疾病等，会诱发全身慢性低度炎症状态11，引起免疫失衡，病毒感染进一步引发炎症，导致免疫功能紊乱。在COVID-NET研究中，合并急性心肌炎的儿童COVID-19患者中有44.3%的人存在一种或一种以上慢性疾病，而成人组中则高达75.6%。
COVID-NET研究的另一发现是急性心肌炎患者入住ICU、使用血管加压药及侵入性机械通气的比例更高。尽管作者并没有解释这一原因，但是既往研究表明更高的炎症因子和发生严重感染、急性呼吸窘迫综合征以及入住ICU的概率增加有关12，可部分解释这一现象。此外，急性心肌炎引发的心脏功能受损，可能引起的血压下降和组织灌注不足，也会导致更多血管加压药的使用。急性心肌炎大多数表现为轻微的症状，偶尔会出现暴发性心肌炎并导致死亡的病例，一项对51例心肌炎患者的回顾性研究表明，心肌炎的死亡率为27%13。在COVID-NET研究中，急性心肌炎的住院死亡率为13.9%。
总的来说，本次AHA会议上的COVID-NET研究以全美99个地区超过38万人的大样本数据统计了COVID-19住院患者的急性心肌炎的患病率，对不同年龄段患病人群进行了地理区域以及人种的特征描述，为进一步研究COVID-19相关急性心肌炎提供了新的数据支持。此外，该研究还分析了急性心肌炎患者的临床特征，包括更需要重症监护，侵入性机械通气等，为识别高危COVID-19患者提供了理论依据。
参考文献：
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