编者按：美国当地时间11月13日，AHA2017科学年会上2017版AHA/ACC高血压指南隆重发布，吸引了全球的关注。当日，大会特设新指南专场，邀请众多领域权威就新指南的亮点与精髓进行精彩解读。《国际循环》将会议精华内容汇总如下，以飨读者。

 

    首先，杜兰大学医学院的Paul K. Whelton教授重点介绍了新指南中有关血压分类、高血压诊断阈值及控制目标的内容。他指出，新指南共计由15章节组成，共计制定相关推荐106条，提出了新的血压分类系统、起始降压药物治疗的新阈值以及高血压治疗的新目标，并就血压测量以及改善血压控制的策略作了相关推荐（图1）。

 

 

图1. 最新血压分类推荐

 

    随后，克利夫兰大学医院医学中心的Jackson T. Wright教授介绍了新指南中有关白大衣高血压（WCH）及隐匿性高血压（MH）的相关推荐。他指出，WCH和MH的平均患病率约为13%，而非诊室血压有助于两者的识别与诊断，具有重要临床意义，故新指南呼吁更多应用非诊室血压测量来进行高血压的诊断与管理。指南推荐，未接受药物治疗的SBP处于130~160 mm Hg或DBP处于80~100 mm Hg的成人，在诊断高血压前有必要采用动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）；针对未接受药物治疗的诊室SBP处于120~129 mm Hg或DBP处于75~79 mm Hg者，应采用ABPM或HBPM进行筛查以确定是否存在MH。

 

    此外，指南推荐接受药物治疗的成人若血压水平高于目标水平10 mm Hg应进行WCH的筛查；若诊室血压不达标且HBPM提示存在WCH，应行ABPM进一步证实；若HBPM读数增高提示存在MH，应进一步行ABPM证实。

 

    接下来，弗吉尼亚大学医学院的Robert M. Carey教授发表专题讲座，解析了新指南中有关继发性高血压识别与管理方面的内容。他指出，新指南提出对于顽固性高血压及伴有13种情况的高血压患者应进行继发性高血压的筛查，一旦相关筛查结果呈阳性应及时将其转诊给专业医生做进一步诊治。同时，就如何根据临床特征、体格检查及相关检查来确定继发性高血压的常见原因及罕见原因作出推荐（图2、3）。

 

   

图2. 针对继发性高血压常见病因的相关推荐

 

   

图3. 针对继发性高血压罕见病因的相关推荐

 

    纽约医学院Westchester医学中心的Wilbert S. Aronow教授就新指南中起始降压治疗相关推荐也作了专题介绍。他指出，对于伴有心血管疾病且平均SBP≥130 mm Hg或DBP≥80 mm Hg者，应积极采用非药物治疗加降压药物进行心血管事件的二级预防；对于既往无心血管疾病、十年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险不足10%但SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg者，推荐采用非药物治疗加药物治疗行心血管事件的一级预防；对于ASCVD风险较低的高血压患者，启动降压药物治疗前应除外WCH；对于心血管风险增加且SBP≥140 mm Hg或DBP≥90 mm Hg和血压水平超过目标水平20/10 mm Hg者，应起始非药物治疗加两种不同类型一线降压药物联合治疗。

 

    密西西比州立大学医学中心的Daniel W. Jones教授介绍了新指南中有关顽固性高血压的推荐。新指南认为，若采用包含利尿剂在内的3种作用机制互补的降压药物仍无法实现血压控制或需要至少4种降压药物才能实现血压控制时，则认为存在顽固性高血压。老年、肥胖、慢性肾脏疾病、糖尿病及非洲裔美国人均是顽固性高血压的危险因素。

 

    需强调的是，顽固性高血压的诊断需在确保门诊血压测量的准确性、评估患者用药依从性并了解家庭或动态血压读数，以除外假性顽固性高血压。一旦确诊顽固性高血压，应积极识别并改变相关生活方式因素（如肥胖、缺乏体力活动、过量饮酒、高盐低膳食纤维饮食），停用相关药物（非甾体类抗炎药、口服避孕药等），筛查是否存在继发性高血压。对于伴有已知或怀疑存在继发性因素者，若治疗6个月后血压仍未控制则应转诊给高血压专家。

 

    北卡罗来纳大学的Sidney C. Smith教授解析了新指南中如何管理伴有并发症的高血压患者的相关内容。他指出，新指南就合并稳定性缺血性心脏病、射血分数减低及保留的心力衰竭、慢性肾脏疾病、脑血管病、心房颤动、外周动脉疾病、糖尿病、代谢综合征等并发症的高血压患者降压治疗的血压目标值及药物选择问题作了详细推荐，为临床医生对上述患者的血压管理提供了权威指导。但是，指南并未就伴有急性冠脉综合征的高血压治疗做具体推荐。

 

    拉什大学医学中心的Kim Allan Williams教授介绍了新指南中有关种族及民族方面的内容（图4）。他指出，新指南认为高血压的发病及控制情况存在明显的种族/民族差异，故高血压的治疗需考虑种族/民族因素。就药物选择而言，指南认为，大多数高血压患者尤其是非洲裔美国人需要至少两种降压药物治疗才能实现良好的血压控制。对于非洲裔美国人而言，若不合并心力衰竭或慢性肾脏疾病，其起始治疗药物应选择噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂；若伴有慢性肾脏疾病，则推荐选择ACEI类药物或ARB类药物；伴有心力衰竭推荐加用β受体阻滞剂。但是，指南也强调，种族/民族差异不能成为拒绝应用某种降压药物的理由。

 

   

图4. 种族和民族在高血压治疗中的差异

 

    拉什大学医学院的Donald Casey教授解析了指南有关改善高血压治疗与控制的策略方面的内容。就改善降压治疗依从性而言，新指南认为每天仅需应用一次的药物要比每日需多次服用者更佳；复方制剂要比单药自由联合更好（图5）。此外，指南认为采取有效的行为及动机策略帮助患者实现和维持健康生活方式、结构化的基于团队的管理和干预、电子病历系统及患者登记、远程干预、质量改进策略、财政激励等均有助于改善高血压的治疗与控制。

 

   

图5. 新指南就改善依从性方面的推荐