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（奥兰多） 众多参会者刚刚在周一的AHA2007科学盛会中对著名的瑞舒伐他汀和升高高密度脂蛋白的CETP抑制剂torcetrapib大失所望后，又听到Michael Lauer 博士(National Heart， Lung， and Blood Institute， Bethesda， MD)对64排多探头计算机断层血管造影成像技术的强烈批评。
Lauer说：“我们现在面临着一项技术，没有明显的受益的证据，却有着实实在在的对人体的损害。我们应该如何做？应该是心血管界的领头人去阻止这种现象，改变这种一味夸大成像技术的时候了。”
Lauer在参与CORE 64试验的讨论中，继Julie M Miller博士 (Johns Hopkins University， Baltimore， MD)之后对CTA的使用作出了批判。多中心临床试验结果表明64排CT对于没有高度钙化的可疑冠心病患者的诊断和冠脉造影具有高度准确性。
而Lauer指责CORE 64犯了一个和其它CT研究同样的错误，即没有达到一个设计良好的临床试验的核心标准。他指出，事实上，以CTA研究在内的近期有影响力的临床试验的更深刻的信息可能不仅仅是它是心血管成像技术的近期热门话题，“而是对影像学应当和其它的心血管诊断治疗策略评估的临床试验同样严格的一种认知。”
CORE 64 的研究结果
CORE 64试验共入选291名患者，均为40岁以上，因可疑CAD行诊断性经导管冠状动脉血管造影成像检查。包括美国、巴西、德国、日本、荷兰、加拿大和新加坡等在内的9个国际中心的病人纳入该试验。所有的患者均行64排CTA成像及标准的冠脉造影术，并行30天临床随访。两种显像方法都对整个冠脉结构及直径大于1.5mm的节段进行成像：一共868个血管和3782个节段。标准冠脉造影中狭窄超过50%的病变定义为显著病变。
整个队列中，显著CAD发生率是56%，初级终点事件中ROC曲线（以敏感性计算）是0.93%。CTA和标准冠脉造影在定量评价冠脉狭窄方面具有高度的一致性。
CTA 与 冠脉造影
| 敏感性 |
0.85 |
| 特异性 |
0.90 |
| 阳性预测值 |
0.91 |
| 阴性预测值 |
0.83 |
同时，尽管多排螺旋CT和冠脉造影相比，判断显著病变的能力，以病人为基础要优于以血管为基础。但CTA和标准冠脉造影在目测评价冠脉狭窄方面也具有高度的一致性。以每人和每血管为基础对需要血管重建的ROC面积曲线也显示高度精确性
研究人Miller总结发言， “在可疑CAD 及钙化评分小于600的患者中，64排CTA可以评估明显CAD及冠脉重建的必要性，” “我们对此分析的解释是多排CT将会成为冠心病患者的重要诊断方法 。
结果讨论部分，Lauer指出该实验犯了一个当代很多影像研究的所犯的典型性错误。他说，CORE 64试验不具有全部病人代表性，而是限定于已行冠造检查的患者。
而且，他说：这组病人和这项热门技术适用的人群存在着基本的不同，没有比较，没有对照人群，没有真正意义的随访，没有对恶性心脏事件的评估。
Lauer说，近期的试验没有验证检查对病人的后期影响，这点和以前的试验，如，早期大规模的乳房造影术检查预防预防乳腺癌性死亡以及超声波检查筛查腹主动脉瘤的MASS试验等，都有显著的不同。
他说，当医生让病人做乳房x线拍片时，他们正在挽救生命。腹主动脉超声检查也是挽救生命的成像技术。作为内科医生，我们应该遵循primum non nocere的基本原则：首先是无害。在应用CTA时，有引起伤害的嫌疑。
Lauer引用了关于一次CTA扫描造成的终生患癌风险的数据。他说考虑到行CTA检查的各种诱惑，可能实际风险会更高一些，如果任这项技术在大众中应用可能会引起成千上万例本可以预防的癌症。
Lauer又说：我们对于CT 血管造影成像在真实世界中诊断的精确性一无所知，关于它的诊断价值我们也知之甚少，但是最关键的是，我们根本没有CTA挽救生命或阻止冠心病事件发作的证据。作为医生，我们的最初的责任必须是病人及公众的健康。我们必须以最小的伤害获得做最大的价值。CTA是一个有巨大前景的技术。它可能会挽救生命，但在我们充分运用该技术之前，我们必须先证明这一点。
CORE 64研究人员的回应
investigators respond
在会议之后，通过heartwire联系，Miller说她对 Lauer的评论还一无所知。并补充说她觉得他的评论 更适合于CT在普通人群中的应用，而并非她们的研究领域。她说“我们所验证的不是他所论述的问题。他关心的是CT在症状不典型的患者中的广泛应用，而我们不想那么做，那不是我们所提议的，也不是我们所验证的。我们验证的是这种技术是否可以在有可疑CAD症状的患者中应用，这才是我们观察的内容。
她指出，美国每年大约有1百20万心血管导管术，20％～30%示没有冠心病。“这意味着有20～30万接受了不必要的检查。这些检查很昂贵，并发症是1% 到 2%。如果连那也算上，可以消除所有潜在的并发症。
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同样的，研究的合作者Armin Arbab-Zadeh(Johns Hopkins 大学)博士通过heartwire说CORE 6是Lauer所提倡的那种试验类型的必需的一步。
他说，“我们现在已充分意识到我们需要更多的关于多排CT的研究。另一方面，很多这种研究正在进行中，也已花费了几年时间，很多病人参与其中，而且很多试验也即将要完成。”“在此期间，我认为我们应该理智的用CT，但我认为因此而推延使用是慌缪的。现有数据表明很多病人可以通过行CTA检查而排出CAD的可能，从而避免行导管术检查。
Arbab-Zadeh观察到，在CORE 64研究人群中，这些病人在他们的诊断过程中必然会接触到射线检查。 如果CTA能代替常规的冠脉造影检查，病人至少可以接受一项非侵入性检查。
但是Arbab-Zadeh也承认已有证据表明，CTA可能更适合于低到中危的CAD患者，对于这些人群可能进导管室并非他们唯一的选择。同时，他指出任何新的方法首先都要和金标准常规冠脉造影技术对比，来验证其有效性。
他说：在低到中危的病人中通过侵入性的方法来证明你的诊断有很大的危害，也是不道德的。解决这一问题的唯一办法就是这些结果对比分析的试验。我觉得我们需要这些试验，但我们还只是刚刚起步阶段。我认为他不认可这一试验的重要性是不公平的。这是第一个证实CTA是一个诊断阻塞性冠脉病变的多中心临床试验。我们必须承认这是很重要的一步。
科学应该引导我们如何去做
根据AHA前总统Raymond Gibbons 博士(Mayo Clinic， Rochester， MN)的说法，CTA在美国应用还很有限，主要是因为各个州还不能完全负担。实际上，AHA已正式告知医疗中心（CMS）应该有一个国家统一的CTA使用的政策，至少在科研已证实该检查对患者有益的的情况下应如此。
Gibbons在heartwire中说：“ AHA有一个关于CTA的规定，包括何时应该做，何时不该做CTA检查。”“我们相信科学应该引导我们如何去做，我们有一个科学的规定，而且我们要按照要求去做。”
但是Gibbons认为AHA在结果数据出现前而停用CTA的做法是错误的。他说：“国家机构关于CTA应延迟使用的观点是不现实的。”