编者按：高血压是全球及中国的第一大慢性疾病，各国际组织及很多国家均制定了相关指南。国际高血压学会（ISH）《国际高血压实践指南》于今年5月最新发布（ISH 2020）[1]，我国现行指南则为《中国高血压防治指南2018年修订版》（CHL 2018）[2]，两大指南有何异同？广州医科大学附属第一医院何兆初教授为我们进行了详细解读。
一、两大指南背景各异：国际基层vs.中国特色
ISH 2020指南最大特色为“定位全球”，通过设定“基本标准”“和“最佳标准”，来保证在资源匮乏和资源丰富的情况下都适用，其推荐内容简明扼要，易于使用。实际上，发达国家通常会制定自己的高血压指南，而中低收入地区通常难以制定自己的指南、而又不适合完全照搬高收入地区指南，因此ISH 2020指南对于全球基层高血压人群的管理意义更大。
CHL 2018指南则是完全根据我国特色量身定做的。我国高血压患者具有数量庞大、达标率低、且多伴合并症等特点。“十二五”高血压抽样调查显示，我国高血压患病率23.2%，患病人数达2.445亿，而达标率仅15.3%（图1）[3]。而且，高血压患者合并心肾、糖尿病等合并症的情况非常常见。
图1. 我国高血压患病率高、而控制率低
二、重要信息一目了然：ISH 2020与CHL 2018比较一览表
鉴于两大指南背景不同，推荐内容有所差异也在情理之中。关于高血压定义、CV分层评估、降压目标及药物治疗等关键内容，表1对两大指南进行了横向比较（表1）。
表1. ISH 2020与CHL 2018指南比较一览表
三、深入解析异同之处：简化与优化，SPC使用是大势所趋
1、关于高血压的定义、分类等基本信息
两个指南有同有异，首先来看看在血压基本信息方面。相似之处主要包括关于高血压定义都是≥140/90 mm Hg，且主要基于诊室血压测量。两个指南均建议使用动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM），都不仅关注血压分级，也关注心血管风险分级。但在血压分类及心血管风险分级的细节上存在不同之处。中国指南正常血压<120/80 mm Hg，高血压分为3级；而ISH指南将正常血压界值放宽至<130/85 mm Hg，高血压分级法简化为1级和2级。这可能是考虑到全球基层的基本定位，越简单、宽松的标准，越易执行。
2、关于高血压的药物治疗
下面再来看看临床医生最为关心的治疗部分，主要包括以下三个方面：
降压目标：
ISH指南提出的基本标准是在原来基础上将患者血压再降低≥20/10 mm Hg，但中国指南是根据不同患者、不同并发症制定目标血压，如合并糖尿病、肾脏疾病、心脏疾病等，建议血压首先降低到140/90 mm Hg以下，若可以耐受的情况下，血压可降至130/80 mm Hg以下。ISH指南将年龄分为两组：65岁以下患者建议目标血压的最佳标准为130/80 mm Hg以下，65岁以上者为140/90 mm Hg以下。中国指南将老年患者年龄进一步细分为两种：65岁以上先降至150/90 mm Hg以下，若能耐受可降至140/90 mm Hg以下；80岁以上则降至150/90 mm Hg以下即可。
起始药物治疗：
当血压＞160/100 mm Hg时或有高/极高风险的患者时，两个指南都建议起始药物治疗。但是当存在低/中危风险时，中国指南建议需要更积极的生活方式的改变1~3个月，如果此时血压未达标应启动药物治疗；而ISH指南建议的生活方式改变时间更长（3~6个月）。
优化降压方案：
ISH指南推荐的降压药包括四大类（ACEI、ARB、CCB和利尿剂），β受体阻滞剂仅建议用于合并特定适应证时；中国指南将包括β受体阻滞剂在内的五大类降压药均列为初始治疗药物。ISH指南指出理想方案为使用单片复方制剂（SPC），且推荐第一步就优选A+C SPC。中国指南建议当血压≥140/90 mm Hg时，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗，并明确指出：与随机组方的降压联合治疗相比，SPC的优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。
四、结语
总体来说，中国指南和ISH指南的相同之处在于高血压定义、血压测量方式、评估原则等；但在血压分级、CV危险分层、降压目标和优化降压方案的细节等方面存在差异。其中，ISH指南对SPC的强烈推荐令人印象深刻，中国指南也肯定了SPC的优势。看来，在将来的临床实践中，SPC作为联合治疗主流方式已成大势所趋。
参考文献：
1. Unger T， et al. J Hypertens. 2020; 38(6): 982-1004.
2. 中国高血压防治指南修订委员会. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 14-44.
3. Wang Z， et al. Circulation. 2018; 137(22): 2344-2356.
专家简介
何兆初 教授
博士，心血管内科主任医师
广州医科大学附属第一医院大内科主任
中国医师协会中西医结合心血管专业委员会委员
中国医师协会高血压专业委员会第一届全国委员
中国动脉粥样硬化防治研究会全国委员
广东省心血管用药专家委员会副主任委员
广东省医师协会高血压专业分会副主任委员
广东省医师协会内科专业分会副主任委员
广东省医学会心血管专业委员会高血压学组副组长
广东省中西医结合心血管专业委员会副主任委员
广东省医学会内科学分会常务委员
广州市医学会心血管专业委员会副主任委员
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