霍勇教授（北京大学第一医院）

　　各位同道在临床技能培训过程中，经常会碰到病例讨论形式的培训，这对临床实践有很重要的推动作用，有助于积累临床经验。但是，客观来讲，如何进行病例整理是个非常重要的问题。病例的整理需要从病史、各种相关因素、辅助检查、诊疗过程等方面进行全面总结，这样才能提供一个好的病例。以冠心病为例，好病例的陈述并不是非常复杂的过程，重要的是能够提供冠心病相关的信息。

　　病史  关于病史，要特别强调患者的危险因素、症状（轻重、与劳力的关系、是否稳定）、既往是否曾发生心肌梗死、是否有周围血管疾病及脑卒中等。之所以强调危险因素，主要是因为冠心病的病因尚不清楚，危险因素的多少会直接影响冠心病的发生及预后。此外，病史还应包含既往治疗过程，如是否接受过介入治疗、应用过哪些药物、用药后是否出现了不良反应等。我个人认为，病史采集对冠心病的诊断及治疗方案的确定至关重要，可以帮助我们判断是否需对患者行冠状动脉造影及介入治疗，以作出有针对性的决策。

　　诊断  病例中另一部分比较重要的内容是诊断，首先需要确定患者是否有冠心病，并与冠心病相关疾病鉴别诊断。冠心病的诊断，除了要收集患者缺血证据（了解心绞痛时心电图有无ST段压低等）外，还需确定缺血证据是否确凿，确定ST段压低与症状发作是否一致。冠心病诊断时还应关注患者是否合并心功能不全或运动耐量问题。在此基础上，进一步确定冠心病的解剖诊断。大部分患者不需通过冠状动脉造影或CT来确诊冠心病，通过病史采集即可诊断得差不多。但是，了解冠状动脉解剖仍非常重要，只有这样才能更好地确定冠心病诊断，并更好地指导下一步治疗。因此，一个好的病例还需提供解剖诊断结果。若患者没有非常明确的缺血证据或CT显示仅存在30%~50%狭窄，还需进行负荷试验，这对冠心病的诊断也非常重要。

　　治疗  一个好的冠心病病例还应详述治疗过程。一方面，病史中需反映患者既往治疗情况，对下一步诊断治疗具有非常重要的指导意义；另一方面，在病例讨论中，需要根据冠心病分型对下步治疗方案有一定想法。一般来说，稳定型冠心病采用药物强化治疗进行控制即可，不建议过度积极的实施搭桥或介入治疗。但是，对于急性冠状动脉综合征，尤其是中高危的急性ST段抬高心肌梗死，我们在制定治疗方案时首先要解决冠状动脉解剖问题，进行冠状动脉血运重建，血运重建需权衡选择介入治疗还是搭桥手术。

　　综上所述，一个好的冠心病病例与通常所说的好病例有类似之处，但也有自身特点。我们应做好从病史、相关危险因素、治疗过程、诊断及鉴别诊断以及最终治疗方案确定的整体过程。需注意的是，在整体过程中，我们不能只看病变，不看患者。我们需要考虑患者的职业以及对各种治疗的想法，病例采集的各种指标反映的都是患者的整体状况。