心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，且房颤与卒中发病密切相关。因此，做好房颤患者的管理非常重要。CHC 2022大会上，上海市第十人民医院徐亚伟教授从房颤的闭环治疗方案视角进行了精彩报告。
编者按：心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，且房颤与卒中发病密切相关。因此，做好房颤患者的管理非常重要。CHC 2022大会上，上海市第十人民医院徐亚伟教授从房颤的闭环治疗方案视角进行了精彩报告。
房颤治疗历史进展
房颤的治疗已经跨越三代，第一代主要以药物治疗进行节律控制，房颤症状控制差，病死率高，且并发症常见；第二代外科治疗的成功率使射频消融有长足进步，但射频消 融学习曲线长、手术时间长、疗效不稳定、复发率高；第三代冷冻消融技术的发展使疗效提高、复发率低，安全性好、并发症少，且学习曲线短，易于推广，通过左心耳封堵术，安全性提高，有效率高，一次性解决心律控制和抗栓问题。
相关研究发现，虽然房颤导管消融有很多优点，但对于房颤导管消融组及抗心律失常药物组，随访12年，远期死亡率无显著差异。房颤消融术存在一定复发率，单次房颤消融1年复发率60%左右，5年复发率80%，在消融复发的这段时间中，所有患者均暴露在卒中风险中。然而，通过前庭扩大消融，在一定程度上可能改善持续性发颤基质，从而提高成功率。
肺静脉电隔离是导管消融的基石，其工具化趋势越来越显著，可能进一步提高疗效。阵发性房颤导管消融的策略可选择肺静脉电隔离，而持续性房颤和永久性房颤导管消融肺静脉隔离远远不够，前庭扩大消融逐渐得到重视。
导管消融对栓塞事件作用有限，指南中明确指出，对于高卒中风险的患者，房颤消融术后仍需选择抗凝。中国抗凝药服用比例极低，由此可见高危患者房颤术后服用抗凝药比例非常低，卒中风险极高。一项来自中国的研究表明，经过3个月有22.1%的患者停用抗凝药，而到1年时有44.4%的患者停用，随访至2年有接近60%的患者停用抗凝药。
房颤与心力衰竭是一个病理生理性的恶性循环，心力衰竭患者既往有40%合并有房颤，在基线房颤患病率达50%，新发发颤达20%。鉴于此，房颤和心力衰竭是诊断与治疗的重中之重。
CERTIFY注册登记研究，对比心力衰竭伴房颤患者房室结消融（AVJA）、药物治疗和窦律三组CRT结局。结果显示，AVJA组比药物治疗组降低52%的死亡率，与窦律组结局相似。窄QRS的心力衰竭伴房颤患者，AVJA+永久性希氏束起搏（HBP）的单中心前瞻性注册研究，结果证实了生理性起搏在这一人群中的安全性和疗效，但未来还需要RCT研究与BIV pacing进行比较。
房颤治疗的现存问题
单纯导管消融远期复发率较高，其生存率与药物治疗并无显著差异。卒中风险和房颤复发率高，对于高卒中风险的患者，房颤消融术后仍需抗凝治疗。真实世界中即使抗凝也不降总事件发生率，且中国人抗凝药物依从性很低。持续性和长程持续性房颤的导管消融策略需进一步完善，合并症较多的各种类型房颤是正在研究的课题，左心耳封堵和生理性起搏技术正在崛起。因此，房颤治疗的目的在于症状控制和卒中风险控制，而根治房颤只是其中选项之一。
房颤治疗的现存工具框
药物治疗可控制节律或心室率、抗凝，导管消融适合于各种房颤，左心耳封堵适合于高卒中风险房颤、易复发房颤，对于药物和消融控制无效的房颤可运用房室结改良，生理性起搏应用于房颤合并缓慢心室率、慢快综合征、合并心力衰竭或室内阻滞、药物和消融控制无效的房颤得到很好的效果。因此，提出了房颤闭环治疗策略的多种组合，例如单纯药物治疗、单纯导管消融、单纯生理性起搏、导管消融+药物治疗、导管消融+起搏等，其治疗目标是症状控制和卒中风险控制，组合方案是单纯方案的有益补充。
房颤闭环治疗策略的构想
对于特发性发颤，可选择药物治疗、导管消融和左心耳封堵（必要时）。继发性发颤，特别是有甲亢、心肌病的患者，药物治疗、导管消融+左心耳封堵和房室结消融+生理性起搏成为必要组合。合并房颤、其他疾病，不适宜或不耐受多次手术的患者，治疗方案也需进一步综合。对于终末期房颤、无症状房颤，以及超高龄或恶病质房颤如何治疗是关注的焦点。
最后，徐亚伟教授还结合具体病例和团队经验详细介绍了其对房颤闭环治疗方案的再思考，并强调房颤治疗新工具的出现，为临床提供了更多组合、更多选择，而新的治疗理念才能完成房颤的闭环治疗方案。
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