刘安生 魏虹 商志娟 孙颖慧 王洪江 夏云龙 丛涛

　　大连医科大学附属第一医院

 

　　随着乳腺癌患者存活时间延长及辅助化疗药物使用增加，药物相关的心脏毒性损伤已成为医生面临的一个现实问题，既往的研究焦点大多聚集在左心室功能的改变[1]，而近期已有研究显示抗癌治疗也可以导致左心房结构及功能的改变，同时二维斑点追踪超声心动图（2D-STE）评估的左心房机械离散度(left atrial mechanical dispersion， LAMD)与心血管病风险患者的新发房颤（atrial fibrillation， AF）密切相关[2]，本研究旨在应用超声心动图评估乳腺癌患者化疗后左心房组织结构、机械功能以及LAMD的变化。

 

　　收集2016年至2019年于我院确诊为乳腺癌并辅以化疗的患者91例，平均年龄（52.8±9.8）岁。其中54例（59%）患者接受蒽环类药物，9例（10%）患者接受曲妥珠单抗，28例（31%）患者接受蒽环类联合曲妥珠单抗治疗。吡柔比星和表柔比星的平均累积剂量分别为184 mg/m?、312 mg/m?。排除标准为：化疗前LVEF <50%、既往接受过化疗、患有冠心病等心血管疾病。根据化疗时间设置4个数据获取点：化疗前24小时内（T0）、化疗后3个月(T1)、6个月(T2)、12个月(T3)。获取在各时间点的左心房最大容积指数（LAVImax）、最小容积指数（LAVImin）和收缩前容积指数（LAVIp），计算左心房主动射血分数（LAAEF）、被动射血分数（LAPEF）和总射血分数（LATEF）；以及二维斑点追踪超声心动图（2D-STE）测量左心房储备期、导管期和收缩期的应变（LASr、LAScd和LASct）、应变率（LASRr、LASRcd和LASRct）以及LAMD。

 

　　研究结果

 

　　01、二维超声心动图参数随时间变化

 

　　LVEF、E/A没有显著改变，E/Em有增长的趋势，但无统计学意义；T2、T3组Em比T0组降低，差异有统计学意义；左心房容积参数及其计算出的功能指标均无显著变化。

 

　　02、2D-STE相关参数随时间变化

 

　　患者化疗6个月后，心肌形变参数降低、离散度增加。具体为：T2、T3组的LASr、LAScd、LASRr、LASRcd均小于T0组，T3组的LASct、LASRct均小于T0组，差异均有统计学意义，同时T3组LASr、LAScd、LASRcd均小于T1组，T2组LASRcd亦小于T1组；T2、T3组LAMD显著高于T0组。

 

　　03、超声心动图参数的相关性

 

　　相关性分析表明，随访各阶段的LASr和LAScd与LAMD呈负相关，同时，各阶段的LASr及LAScd与Em呈正相关

 

 

　　乳腺癌患者化疗后LAMD显著增加且持续存在，同时伴有左心房机械功能受损，提示患者未来新发AF的风险增加。

 

　　讨  论

 

　　左心房大小被认为是左心室舒张负荷的指示器，本研究观察到Em在化疗6个月开始显著降低，E/Em有增长的趋势，表明化疗过程中左室充盈压上升、舒张功能受损，而我们的随访期限可能尚不足以观察到心房结构的显著改变。最近的研究显示左房储存器和导管功能反映了潜在的左心室舒张功能[3]，我们也发现其应变值与左室舒张参数Em显著相关。值得注意的是，心房泵功能与左室功能的相关性较小，在舒张功能轻度损伤时，心房泵可能会增加储备来弥补这种缺失。本研究的应变分析显示心房储存器、导管功能的下降（6个月）先于心房泵功能（12个月），提示化疗相关的左心房功能早期损害可能是对心室舒张功能受损的一种继发性改变，而后续泵功能的下降可能代表了药物暴露后的直接损害，亦或是一种心房功能失代偿的表现。

 

　　蒽环类药物和曲妥珠单抗均与AF风险相关，既往有报道显示，乳腺癌患者接受化疗后，组织多普勒成像测量的左心房电机械延迟显著延长^[4]，然而其受声速角度的影响较大。近来2D-STE测量的LAMD已经被证实与AF相关，可以预测心血管病相关风险患者未来新发AF的发生，并且优于左心房增大和功能障碍等常规超声指标^[2]。我们试图将LAMD这一指标用于评估接受化疗的乳腺癌患者当中，化疗药物可能通过氧化应激引起自主神经功能障碍，进而导致心肌的不均匀激活，使心房肌机械运动不同步。本研究显示，接受化疗的患者左心房功能减低的同时伴有LAMD的增加，提示该类患者未来发生AF的风险提高。

 

　　参考文献：

 

　　[1]  刘晓丽， 张文华， 宋昕殊，等. 应用三维斑点追踪技术评价蒽环类药物对乳腺癌化疗患者心肌损害及转归[J]. 中国超声医学杂志， 2019，35(8):696-699.

　　[2]Kawakami H， Ramkumar S， Nolan M， et al. Left Atrial Mechanical Dispersion Assessed by Strain Echocardiography as an Independent Predictor of New-Onset Atrial Fibrillation: A Case-Control Study[J]. J Am Soc Echocardiogr， 2019，32(10):1268-1276.

　　[3]Cameli M， Mandoli GE， Loiacono F， et al. Left atrial strain: a new parameter for assessment of left ventricular filling pressure[J]. Heart Fail Rev， 2016，21(1):65-76.

　　[4]  Yaylali YT， Saricopur A， Yurtdas M， et al. Atrial Function in Patients with Breast Cancer After Treatment with Anthracyclines[J]. Arq Bras Cardiol， 2016，107(5):411-419.

 

大连医科大学心血管病医院——肿瘤心脏病学团队

 

　　专家简介

 

 

　　丛涛，医学博士，主任医师，硕士生导师。大连医科大学附属第一医院心血管超声科副主任（主持工作）。硕士毕业于中国医科大学，博士毕业于大连医科大学。主要从事心脏超声医学的基础与临床研究。曾赴美国麻省总医院学习。主持辽宁省科技厅课题一项，作为第一完成人参与国家自然科学基金一项，发表国内核心期刊及SCI收录文章10余篇。学术兼职包括：中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会心血管超声造影学组委员；辽宁省医学会超声医学分会第九届委员会青年委员；辽宁省医学影像学会第七届理事会理事；大连医学会超声医学分会委员；大连心脏学会监事。