编者按：很多专家和学者们都知道，COVID-19会导致呼吸道感染，可能导致肺部损伤甚至死亡，但是关于COVID-19对心血管系统的影响知之甚少。随着疫情的进展，人们对COVID-19的研究也更为深入。多项权威杂志的研究报告显示，心血管病患者是COVID-19的高危群体；有心血管病史的新冠肺炎患者病情往往更严重，死亡风险更高；对没有潜在心脏疾病的患者，COVID-19也可能造成心脏损害。近日，由欧洲心脏病学会（ESC）组织撰写的《ESC COVID-19大流行期CV诊断和管理指南》发布，旨在为COVID-19大流行期间心血管护理提供专业指导。本文继续撷取该指南中关于疫情期CV患者临床诊断部分的重点内容，与读者共享。

 

　　七、COVID-19患者心血管状况诊断

 

　　胸痛和呼吸困难是 COVID-19 感染的常见症状；

 

　　慢性和急性冠状动脉综合征表现可能与呼吸道症状有关。

 

　　7.1.2. 呼吸困难、咳嗽、呼吸窘迫

 

　　COVID-19 患者可能出现咳嗽、呼吸困难和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。

 

　　7.1.3. 心源性休克

 

　　COVID-19晚期器官灌注受损、有心源性休克（CS）风险 [例如大面积急性心肌梗死（AMI）]的患者，考虑败血症的可能性或混合病因（图1）；

 

　　心肌炎应被视为CS的诱因。

 

图1. 疑似（或有可能）心源性休克和可能的COVID-19感染患者的注意事项

 

　　7.1.4. 医院外心脏骤停（OHCA）、无脉搏电活动、心脏性猝死、快速性心律失常、缓慢性心律失常

 

　　快速性和缓慢性心律失常的症状与通常的临床表现没有区别；

 

　　在SARS-CoV-2大流行的背景下，医务人员（health care personnel， HCP）应对快速性或缓慢性心律失常症状保持警觉，因为患者仍存在传导紊乱和室上性/室性心律失常的风险；

 

　　医疗机构和医院管理人员应该确保早期发现和管理心律紊乱的适当途径。

 

　　7.1.5. 肺炎住院和心血管死亡后续风险增加的时间过程

 

　　众所周知，肺炎、流感和SARS都与后续心血管（CV）事件[如急性冠脉综合征（ACS）]的短期风险明显增加有关；

 

　　在肺炎后的短期内，需要对CV事件（如ACS和血栓栓塞事件）保持高度警惕，对已有心血管疾病的个人采取谨慎的风险管理方法。

 

　　7.2. 心电图

 

　　受SARS-CoV-2感染影响的患者和一般人群同样适用心脏疾病的心电图诊断标准。

 

　　7.3. 生物标志物

 

　　如同发生在其他肺炎一样，心肌细胞损伤[通过测定心肌肌钙蛋白T/I浓度和血动力应激，以及通过测定B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）浓度反映损伤程度]可能发生在COVID-19感染中，这些生物标志物的水平与疾病严重程度和死亡率相关；

 

　　心肌肌钙蛋白 T/I 和 BNP/NT-proBNP 浓度应解释为定量变量；

 

　　在COVID-19住院患者中，心肌肌钙蛋白T/I和/或BNP/NT-proBNP浓度的轻度升高一般是原先存在的心脏疾病和/或与COVID-19有关的急性损伤/应激的结果；

 

　　在没有典型的心绞痛和/或缺血性心电图变化的情况下，有轻度升高的患者[例如小于正常上限（ULN）的 2~3 倍]不需要对 1 型心肌梗死（T1MI）患者进行锻炼和/或治疗；

 

　　在 COVID-19 患者中，与其他肺炎患者一样，建议仅在基于临床原因或新发左室功能障碍而考虑诊断 T1MI 时测量心肌肌钙蛋白 T/I 浓度，独立于诊断目的的心肌肌钙蛋白T/I监测可能有助于预后；

 

　　由于各种原因，D-二聚体测定在1/3的COVID-19患者中增加。监测D-二聚体浓度可能有助于预测恶化病例，但也可能由于急性肺栓塞（PE）的存在而引起混淆，因此，应该仅在临床怀疑 PE 的情况下并根据推荐的诊断算法来确定D-二聚体。为了预后的目的，可以监测其他凝血激活标记物。

 

　　7.4. 非侵入性成像

 

　　请勿对疑似或确诊 的COVID-19 的患者进行常规心脏扫描；

 

　　防止患者对其他患者、影像科人员和成像设备的污染；

 

　　仅在扫描结果会影响治疗方案时，才对疑似或确诊的 COVID-19 患者进行影像检查；

 

　　权衡诊断结果和环境感染风险，重新评估哪种影像技术最适合您的患者；

 

　　应尽可能在短时间内完成扫描。

 

表1. 鉴于COVID大流行非侵入性心血管应激试验和成像试验有可能推迟（表格为重新制作，源自Gluckman等.）

 

　　AAA=腹主动脉瘤；CT=计算机断层扫描；ECG=心电图；MRI=核磁共振成像；PET=正电子发射计算机断层成像；SPECT=单光子发射计算机断层成像

 

　　7.4.1. 经胸（TTE）和经食管（TEE）超声心动图

 

　　在检测结果不太可能改变治疗策略的患者，避免进行经胸、经食管和压力超声心动图；

 

　　由于TEE的成像过程会将HCP暴露于大病毒载量的气雾中，具有更高的COVID-19传播风险；如果有其他成像模式，则不应实施TEE；

 

　　在 COVID-19 受感染患者中，超声心动图应仅专注于解决临床问题所需的图像，以减少患者与机器和影像科人员的接触；

 

　　床边聚集超声（"point-of-care" focused ultrasound， POCUS）、聚焦心脏超声研究（FoCUS）和在床边危重患者超声心动图是筛查COVID-19感染CV并发症的有效选择。

 

 

　　住院患者心血管 CT 的适应症为仅在检查结果可能会影响治疗方案的情况下进行；

 

　　CCTA可能是诊断CAD的首选非侵入性成像模式，因为它减少了患者和人员的暴露时间；

 

　　心脏 CT 可优先于TEE，以便在心电复律之前排除左心房赘生物（LAA）和心内血栓；

 

　　在呼吸窘迫患者中，推荐使用胸部CT来评估COVID-19的典型成像特征；

 

　　进行增强CT时需要检查肾功能。

 

　　7.4.3. 核心脏病学检查

 

　　核心脏病学检查仅在特定适应症下且无法实施其他成像方式时进行；

 

　　应使用最短的扫描时间和曝光时间；

 

　　建议使用快速数据采集方案进行标准剂量成像。

 

　　应考虑衰减校正成像；

 

　　正电子发射断层扫描（PET）可最大限度地减少数据采集时间。

 

　　7.4.4. 心脏磁共振

 

　　使用简短的心脏磁共振（CMR）方案集中解决临床问题；

 

　　需要增强磁共振时先检查肾功能；

 

　　CMR 是急性心肌炎的首选。

 

　　7.5. 鉴别诊断

 

　　COVID-19感染的存在不应妨碍系统性的CV事件筛查，包括ACS；

 

　　COVID-19 感染相关损伤应作为鉴别诊断之一；

 

　　排除COVID-19感染与心脏病类似的其他表现和并发症；

 

　　COVID-19 患者可以由于感染引发心脏事件或发生与感染不相关的心脏事件，包括ACS （STEMI 和 NSTEMI）、急性HF、心律失常、血栓栓塞事件、CS和心脏骤停，这些综合征需要快速诊断和治疗，不应因为存在COVID-19感染而被忽视；

 

　　感染相关心脏损伤也可能在临床上表现为心脏事件，应视为鉴别诊断之一；

 

　　COVID-19患者即使在没有心脏损伤的情况下也可能出现类似CV事件的症状，包括胸痛、呼吸困难和休克。