编者按：在2018年美国心脏协会（AHA）年会上，美国胆固醇管理指南时隔5年更新发布，引起全球学者的广泛关注，引人注目的是其重新启用降脂目标值。与我国指南不同的是，美国新指南将高强度他汀治疗作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的首选方案，而《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》推荐中等强度他汀为中国血脂异常人群的常用药物。如何看待这两部指南在调脂治疗推荐方面的差异？立足中国血脂异常人群特点，中等强度他汀受到推荐的原因是什么？其安全性如何？近日，《国际循环》特邀首都医科大学附属北京安贞医院李艳芳教授就相关问题发表了深入见解。

 

——首都医科大学附属北京安贞医院李艳芳教授专访

 

　　2018美国胆固醇管理指南更新要点解析

 

　　2018美国胆固醇管理指南有十大更新。其中，对于所有人来说，终生保持健康的生活方式十分关键，可降低ASCVD风险。另外，新指南重新使用了降脂治疗目标值，与欧洲和中国指南基本一致。对于极高危ASCVD患者，LDL-C目标值应<1.8 mmol/L。在治疗策略方面，起始应采用高强度他汀，若LDL-C仍≥1.8 mmol/L，则需启动他汀以外的降胆固醇药物联合治疗。新指南也特别提到，对于40~75岁LDL-C≥1.8 mmol/L的糖尿病患者，无需计算10年ASCVD风险，建议使用中等强度他汀治疗。另外，40~75岁LDL-C≥1.8 mmol/L的非糖尿病人群，10年ASCVD风险≥7.5%，若评估可从他汀治疗中获益，也可启动中等强度他汀治疗。新指南还提到了一些具体的危险分层和血脂靶点。另外，40~75岁个体在启动ASCVD一级预防前，需要评估相关因素，并进行医患沟通以决定是否使用他汀，有助于提高治疗依从性。若无法确定是否应使用他汀，可测量CAC评分，评分在0~100分之间应启动他汀治疗。

 

　　首先，中国患者包括LDL-C在内的平均胆固醇水平低于欧美人群。其次，很多大规模临床试验发现，中国人群难以耐受高强度他汀，服用后肝酶升高等不良反应发生率高于欧美人群。血脂升高人群并非都有ASCVD，对于无ASCVD的中低危人群，LDL-C可控制在<3.4 mmol/L，高危人群如单纯的高血压、高血脂、糖尿病患者，LDL-C可控制在<2.6 mmol/L。对于中等强度他汀，若能实现LDL-C<2.6 mmol/L的目标则可满足中国大部分血脂异常人群的降脂需求。《中国心血管病报告2017》显示，中国大约有1100万例冠心病患者。按照美国或中国的标准，极高危人群相对少，对于高危、中危、低危人群，中等强度他汀能够满足降脂治疗需要，实现降脂达标。

 

　　中国血脂异常患者使用中等强度他汀更安全

 

　　他汀应用的不良反应主要包括3点：肝酶升高、肌酶升高以及新发糖尿病风险升高。若肝酶升高3倍以上、肌酶升高10倍以上，不能继续使用他汀。需强调的是，使用脂溶性的高强度他汀的肝酶升高发生率可能更高。PROVE-IT研究和JUPITER研究均发现，高强度他汀相比对照组的新发糖尿病发生率增加。而中等强度他汀如氟伐他汀在既往研究中被证实上述3种不良反应发生率均较低。因此，安全性是中等强度他汀在临床中应用的一个重要优势。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》强调起始应用中等强度他汀符合中国人群特点，也符合既往循证医学证据。

 

　　氟伐他汀缓释片兼顾降脂疗效和安全性，为中国患者优选

 

　　不管高强度、中等强度还是低强度的他汀，均存在难以逾越的“6%原则”，即他汀剂量加倍后，并不能实现降脂能力加倍，仅可使LDL-C进一步降低约6%。之所以出现这种现象，与肝脏饱和效应有关。通过改变他汀剂型可突破这一限制，使LDL-C进一步降低。采用缓释剂型设计可使药物缓慢释放时间更长、吸收更加平稳、均衡。目前，国内市场上的他汀类药物中，氟伐他汀缓释片是仅有的缓释剂型他汀。分析表明，氟伐他汀缓释片80 mg较速释40 mg更多降低LDL-C 11%，达38%。另外，使用缓释剂型，随着药物在固定时间内降脂能力提升、作用时间延长，患者服药时间也更加灵活；而且，避开了肝脏的饱和效应，也使用药安全性大大提升。氟伐他汀不经CYP450 3A4途径代谢，而经CYP450 2C9代谢，避开了多种药物经同一途径代谢造成的不良反应增加或药效不足。基于以上优势，氟伐他汀缓释片可更有效且安全地发挥作用，更好地帮助患者实现抗动脉硬化、降脂的目的。