2018年6月9日，在2018东北心血管病论坛（NCF）结构性心脏病与肺血管疾病论坛上，中国医学科学院阜外医院徐仲英教授以“结构性心脏病介入诊疗操作相关性脑栓塞的防治策略”为题。向与会者详细介绍介入治疗相关脑栓塞的产生原因和主要治疗方法。
编者按：2018年6月9日，在2018东北心血管病论坛（NCF）结构性心脏病与肺血管疾病论坛上，中国医学科学院阜外医院徐仲英教授以“结构性心脏病介入诊疗操作相关性脑栓塞的防治策略”为题。向与会者详细介绍介入治疗相关脑栓塞的产生原因和主要治疗方法。
中国医学科学院阜外医院 徐仲英教授
心血管介入诊疗相关脑栓塞
目前，各种心血管疾病介入诊疗技术迅速发展并广泛应用于临床。我国心血管疾病诊断及治疗水平明显提高。作为心血管介入诊疗严重的并发症之一，脑栓塞的发病率逐年上升，越来越引起临床重视。
心血管介入诊疗操作相关性脑栓塞，一般是指在介入治疗操作过程中或术后2周内发生的与介入操作相关的急性脑栓塞，类型包括无症状型脑栓塞（约占90%）和临床表现明显的脑梗死（约占10%）。这类患者的栓子包括血栓、气栓、赘生物和介入操作产生的阻止碎屑或介入器械异物等。
心血管介入治疗导致的各种栓子脱落，能造成大脑任意部位的脑栓塞发生，以左侧大脑中动脉的供血区较多。这类疾病起病迅速，无足够时间建立侧支循环，因此，该病与发生在统一动脉的血栓相比，病变范围更大，引起的脑组织缺血性坏死、出血等更为常见，达30%~50%。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约80%，发生于椎基底动脉系统的约20%，具体临床症状取决于栓赛的血管、部位及范围。
心血管介入治疗中的危险因素
介入操作包括冠状动脉介入治疗、外周动脉介入治疗、大血管介入治疗、经皮二尖瓣球囊成形术、先心病介入封堵术及经导管主动脉瓣带瓣支架植入术（TAVI）等。其中，TAVI被认为是最易引发脑栓塞的心血管介入诊疗技术，无症状型脑栓塞发病率在60%~90%，有症状型脑栓塞发病率约10%~15%。
心血管介入治疗的过程中，存在多种可能引起脑栓塞的因素：
1. 未抗凝或抗凝治疗不充分；
2. 栓子脱落，动脉粥样硬化加剧，形成广泛斑块；
3. 术中导管、导丝、介入器材等的冲洗、排气操作不规范；
4. 患者自身凝血或纤溶系统存在缺陷所致高凝状态，或肝素、阿司匹林等药物抵抗/无效。
诊断与治疗
早期发现以及临床表现。介入操作或术后围术期，如果发现患者突然言语不清甚至不能言语、双眼向单侧凝视或固定、发生视物不清或模糊、出现单侧中枢性面瘫或舌瘫、单侧肢体运动障碍、巴彬斯基征阳性等神经症状，即可诊断为脑栓塞。此外，头颅CT检查可作为辅助检查手段，术后一旦出现脑栓塞症状，应考虑对患者进行头颅CT平扫检查。多数患者发病24小时后，头颅CT逐渐显示低密度梗死灶，发病后2~15天可见均匀片状或楔形的明显低密度灶。
脑栓塞患者的早发现早治疗非常重要。心血管介入治疗过程中，操作者应不时与患者进行言语交流，确认其有无不良反应。术后，患者应关注自身的神经系统体征变化，一旦发现问题，即使行头颅CT及MRI等检查。
脑栓塞发作后，临床应采取支持治疗措施，包括保持患者呼吸道通畅，稳定血压，保持水电解质平衡，控制血糖水平等；对于大面积脑梗死的患者，还应给予甘露醇等控制脑水肿和颅内压的药物，防止脑疝发生。
抗栓治疗是目前国际公认最有效的再灌注治疗方式，临床主张在溶栓时间窗发病3~6小时内，如无明确禁忌证即应开始抗栓治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药物。
对于不符合溶栓指标且无抗血小板禁忌证的患者，应在发病后尽早口服阿司匹林150~300 mg/d，急性期后可改为预防剂量（50~150 mg/d）。进行溶栓治疗的患者，抗血小板治疗应在溶栓24小时后启动；如果患者不能耐受阿司匹林，可选用氯吡格雷（75 mg/d）替换。
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