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【OCC2016】钱菊英:冠状动脉痉挛综合征的诊治与中国专家共识解读

作者:国际循环网   日期:2016/5/31 10:03:31

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临床实践中冠状动脉痉挛综合征(CASS)并不少见,且倡议“疑难病例”形象出现。众所周知,CASS并非良性病变,若治疗不当可导致猝死。

  临床实践中冠状动脉痉挛综合征(CASS)并不少见,且倡议“疑难病例”形象出现。众所周知,CASS并非良性病变,若治疗不当可导致猝死。因此,我们有必要积极重视并干预CASS。鉴于临床上CASS的诊治存在很多困惑之处,2015年4月CASS诊治中国专家共识发布。在本届大会上,大会秘书长、复旦大学附属中山医院的钱菊英教授对共识做了详细解读。她强调,就CASS的干预而言,戒烟和钙通道阻滞剂(CCB)是核心,器械治疗证据尚不充分。

钱菊英教授

  CASS中国专家共识制定背景

  CASS由最初的变异性心绞痛、血管痉挛性心绞痛(VSA)逐渐演变而来。与前两个概念相比,CASS既可以涵盖ST段抬高性心绞痛也可涵盖ST段压低性心绞痛。CASS发病率较高,且并非良性病变,但治疗不当可导致猝死。虽然大部分CASS患者对药物治疗(如CCB)效果良好,但仍有5%~30%属于药物难治性CASS。虽然大部分患者预后良好,但部分CASS可诱发急性心肌梗死及恶性心律失常甚至是心源性猝死。目前,人们对CASS的认识和了解存在明显不足。

  CASS机制及临床表现

  就发病机制而言,CASS的发病与血管内皮结构和功能紊乱、血管平滑肌反应性增高、自主神经功能障碍及遗传易感性有关。需要强调的是,吸烟是CASS发病的重要危险因素。此外,寒冷刺激、精神应激等因素也可诱导CASS发病。

  典型冠状动脉痉挛(CAS)性心绞痛的主要危险因素是吸烟和血脂异常,常见诱因是精神应激及酗酒等。其发作有一定的昼夜节律性,以后半夜至上午发作多见;多数于休息状态下发作,持续时间可达几分钟~十几分钟不等。有些患者的症状发作与体力活动有一定的关系,多于清楚起床后轻微劳力下更明显,而午后同样运动量的活动则不一定会诱发。含服硝酸甘油可缓解其症状,而β受体阻滞剂不能减少其发作。发作时,典型患者的心电图常表现为一过性ST段抬高和T波高耸。但需强调,CASS的临床表现非常复杂和多样(图1)。具体来说,其复杂性主要体现在以下几个方面:①ST段下移和无症状性缺血更为常见,②容易并发晕厥;③可表现为冠状动脉痉挛性急性心肌梗死。此外,CASS患者还常伴有心力衰竭、心律失常及应激性心肌病等。

图1. CASS临床疾病谱的复杂性

  CASS的诊断

  就诊断而言,常规检查的价值有限。具体来说,鉴于该病以ST段压低更多见,故心电图检查常无法确诊;动态心电图也不一定能够捕捉到CAS的发作;鉴于改变白天甚少发作,运动平板试验的诊断价值也非常有限;冠状动脉造影发现自我痉挛的概率极低,诊断价值也不大。对极大部分CASS患者的诊断需进行激发试验,激发试验可分为非创伤性激发试验及创伤性激发试验两大类。前者特异性较高,但敏感性太低,难以满足诊断要求,后者是目前诊断CASS的金标准。《CASS诊断与治疗中国专家共识》所推荐的CASS诊断流程如图2。

图2.  CASS诊治流程图

  CASS的治疗

  CASS急性发作时可舌下汉服硝酸甘油,若含服后胸痛不缓解可静脉或冠状动脉使用硝酸酯类药物,若还不缓解可加用口服或静脉短效快效CCB。对发生冠状动脉痉挛性室性颤动和心跳骤停者,需明确其发生是否与冠状动脉痉挛有关,对确实有关者可在除颤基础上采用硝酸酯类药物扩冠状动脉;对发生冠状动脉痉挛性休克者,可在主动脉球囊反搏术基础上应用硝酸酯类药物扩冠状动脉(不能应用可加重痉挛的肾上腺素及多巴胺);对发生冠状动脉痉挛性心律失常者,抗心律失常药物的作用甚微。需强调,临床实践中遇到伴有显著ST段改变、难治性室性心动过速、室性颤动、三度房室传导阻滞时,应考虑到冠状动脉痉挛的可能性。

  在非急性缓解期治疗,应积极控制诱发因素并进行药物治疗,核心是戒烟和应用CCB。诱发因素的控制强调要戒烟、戒酒和戒毒,控制血压、维持适当体重、纠正糖脂代谢紊乱,避免过度劳累、减轻精神压力并避免随意停用扩冠状动脉药物;药物治疗主要包括扩冠状动脉治疗、阿司匹林及他汀类药物。其中,扩冠状动脉治疗药物首选CCB类药物,应用时应尽量选择长效CCB、尽量大剂量且可联合用药并需坚持长期使用。此外,对顽固性痉挛还可考虑特殊药物治疗、支架治疗及ICD/起搏。中国专家共识认为,对因CAS诱发的持续性室性心动过速或室性颤动等所致的心脏骤停存活患者,在规范药物治疗下仍反复发作,可在进行充分评估的基础上安装埋藏式自动除颤起搏器;原则上不主张CASS患者接受介入治疗。

 

版面编辑:zhangshuo  责任编辑:聂会珍



OCC2016

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