研究发现，在改善长期临床预后方面，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者行早期介入治疗效果与更保守的治疗无异。

　　RITA-3随访研究纳入1819例英格兰和苏格兰患者，常规动脉成像+血运重建作为适应证的患者与严格筛选的症状导向动脉成像+血运重建相比，术后10年全因死亡率无显著差别。这些结果与5年随访结果不同，5年随访发现介入治疗患者死亡/心肌梗死和心源性死亡率更低。

　　然而，研究者英国诺丁汉大学医院Robert A Henderson教授对这样的结果并不感到吃惊。“5年开始显现出的死亡率差异在10年被削弱。”Henderson指出他还没弄清楚为什么，可能5年死亡率降低只是偶然发现，或者与两类患者多年随访后的血运重建率相关。

　　总的来说，Henderson认为结果确定了对非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者来说，常规介入治疗并不是最佳选择。5年获益可能只对高危患者有效。随后扩展的亚组分析中，作者总结，对最低危患者来说，常规介入治疗并不能有所建树。

　　作者补充，该研究强调了危险分层 [用全球急性冠状动脉事件注册评分（GRACE评分）]，再次肯定了选择性介入治疗更合理，尤其对低危和近似中危的人群。研究将于8月4日在线发表于Journal of the American College of Cardiology。

　　RITA研究回顾

　　最早的RITA-3研究在2002年德国欧洲心血管年会（ESC）上公布，研究指出常规介入治疗在1年时可将NSTE-ACS患者心绞痛发生率降低一半，且不增加死亡和心肌梗死。然而，两种治疗方式的死亡/心肌梗死发生率相当。

　　2005年ESC现场公布了5年随访结果，发现与保守治疗相比，常规介入治疗降低全因死亡率24%。常规介入治疗在发作初期的72小时进行，进行心肌血运重建。研究中55%接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI，88%置入支架），21%接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。选择性介入治疗中不间断药物、冠状动脉血管造影和随后血运重建，以防止缺血事件。

　　10年后，457例患者死亡，其中242例于术后5年死亡，215例死于术后5~10年间。常规介入治疗组全因死亡率25.1%，选择性介入治疗组为25.4%，心源性死亡发生率分别为15.1%和16.1%。“死亡率曲线偏离了最初5年，最后逐渐融合。”死亡预测因子包括年龄、心肌梗死病史、心率、吸烟，或曾患心衰、糖尿病或ST段压低。

　　基于GRACE评分，所有受试者被分为低危、中危和高危亚组。10年时，高危组全因死亡率为58%，中危组为37.5%，低危组为13.4%，治疗策略对死亡率并无显著影响。

　　挑战实践

　　在英国，对NSTEMI患者逐渐倾向于使用常规介入治疗。该研究对这一现状提出了挑战，至少提示选择性介入治疗对其中部分患者来说更合理。

　　作者指出现行分析的局限性是临床试验通常选择危险因素谱较窄的人群，而不像常规实践中，NSTE-ACS患者危险因素非常广泛。因此将这些数据从随机试验套用至全部真实世界中的患者有一定困难。

　　因此，临床医生需对每例患者进行全面评价，如果常规介入治疗有其他获益也可考虑。例如，RITA-3研究早期数据和来源于FRISC II和ICTUS的数据显示，症状初期几个月，常规介入治疗能减少缺血症状复发。也有证据显示可降低心肌梗死复发风险，但这些获益并不能等同于10年总体死亡率获益。

　　另一个局限是，RITA-3研究的患者并未接受同时期的介入和药物治疗，但这也在意料之中。当收集长期追踪的数据时，尤其在迅速发展的领域，治疗策略容易改变。

　　依然有获益空间？

　　美国杜克临床研究所Manesh R Patel和Magnus Ohman教授在随刊述评中指出：总的来说，研究结论可能让临床医生和指南委员会暂停对NSTE-ACS患者推荐现行治疗。

　　Patel指出，研究者应庆贺能随访患者这么长时间。观察每一例患者的死亡情况，发现10年后两种治疗策略的死亡曲线又重新合拢，这非常有意义。

　　然而我们认为，以后状况依然乐观。在随访患者5~10年间，有大量新的发现，可能会影响到医生的临床实践，患者和医生可以收到新的信息。新信息提示早期介入治疗可能有益，而这些长期结果显示临床实践确实改变了。

　　“目前仍不清楚死亡率不再降低是否因为直接治疗的影响，但在高危患者中这种策略有效。或者在长期随访过程中患者也接受了其他治疗，所以即使保守治疗患者也能达到介入治疗的获益。”

　　他也指出，改变治疗策略会有影响，也可能带来机会。

　　但是，“大部分证据都证明介入治疗可获益，特别对是对高危患者，但这项新的分析提示我们有必要对研究做长期随访。”

　　原文标题：RITA-3: ’Routine’ Invasive Strategy Similar to Selective Approach for Mortality at 10 Years in NSTEMI Patients