心源性卒中的流行状况和治疗

 

　　中国人群中隐匿性卒中患病比例可能高于25%，这除了取决于医疗中心对于卒中的诊断水平，还与相关检测设备完善程度有关，更重要的是取决于医生对这一疾病的认识程度，首先，医生一定要了解缺血性卒中所有病因，排除所有已知病因后，才能归纳为隐匿性卒中。当然，经过详细检查后，并非所有隐匿性卒中均无原因，其中很重要的原因是心源性的，尤其是阵发性心房颤动（房颤）。今年发表的一项汇总分析显示，阵发性房颤所致心源性卒中占所有卒中的12%~13%，甚至高达15%，这与心电检测手段有关，如Holter检测的时长。目前，国内报道的阵发性房颤比例非常低，我们中心简单检查发现在6%左右，这可能与医生对其不够重视，造成一些漏诊。而国外报道的心源性卒中或卒中合并房颤比例约20%~30%。

 

　　需特别强调的是，阵发性房颤与持续性房颤发生脑栓塞或全身栓塞风险完全一致，也需使用口服抗凝药物治疗，如果临床医生未能正确诊断，患者将得不到及时抗凝治疗，预后可能会更差。因此，加强或提高对缺血性卒中心源性病因的诊断，特别是合并阵发性房颤的筛查，有非常重要的临床意义。

 

　　心源性卒中相关研究需解决的问题

 

　　国内外研究特别是国外研究已显示，延长心电监测对发现阵发性房颤有很重要的价值。但若对每例患者均采取这种筛查手段，是不现实的，而且花费巨大，患者依从性也较差。上述汇总分析中也显示，阵发性房颤在经选择的患者中所占比例可达13%，而未经选择的患者中仅约6%。因此，我们首先需了解哪些患者需进行延长心电监测。在中国很多不发达地区或农村，我们需要推广普及筛查高危人群的评分方法，如STAF评分、NICE评分等。这些也是将在8月份发表的《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）合并房颤筛查中国专家共识》中很重要的内容。虽然一些国外研究显示，新型口服抗凝药能进一步减少此类患者再发栓塞事件风险，但仍需在中国人群真实世界中进一步观察其安全性和有效性。

 

 

　　有观点认为，房颤卒中患者不应溶栓，原因在于房颤患者发生的卒中常常病情较重，溶栓的相对出血风险较大，因而预后可能较差。但无论是否溶栓，有房颤患者肯定比无房颤患者预后差。但对于房颤患者，溶栓的获益肯定大于不溶栓。确实有很多医院乃至很多专家认为房颤不应该溶栓，甚至提出引起房颤的血栓是陈旧栓子，溶栓药物无法将其溶解，但这种观点是站不住脚。任何一个栓子从心脏脱落，栓塞血管以后，血流将会变得缓慢，一定会出现血小板聚集，在此基础上形成新的血栓。因此，国际上所有临床研究的房颤亚组分析均显示，溶栓获益并不小于不合并房颤患者。总结来说，即为房颤患者溶栓与不溶栓都不好，但溶栓好于不溶栓。认识到这一点，就能进一步提高对房颤卒中患者溶栓必要性的理解。所以，希望能有更多医生不要把溶栓与否作为一种争议，而是认识到不溶栓是一个误区。

 

 

　　现在，全国有3个项目从不同角度和层面推动整个缺血性卒中急性期特别是静脉溶栓的开展。一是金桥项目，在全国200多家医院开展，很快会启动Ⅱ期干预项目，即在参加Ⅰ期项目的医院中选取医院，干预和管理患者急性期所有指标，观察这种模式是否能提高溶栓质量。二是本届天坛会上启动的PROMISE-CHINA项目，通过医院内部溶栓流程管理，实行一种优化或重组，重组后观察能否提高溶栓率和缩短从到达医院到接受治疗的时间。这个项目是在全国30~40家中心进行。这两个项目是纯粹的科研项目，严格实施质量控制。

 

　　MOST项目实际上是以上两个项目的外延，是面向全国的基本推广项目。对于参加MOST项目的医院，首先希望其能意识到溶栓是唯一减少残疾的治疗方法，每个中心都应积极开展。另外，通过参加这一项目，能使参研医院的溶栓更加规范化，并提高本院溶栓率，缩短从到达医院至溶栓的时间，减少溶栓所致出血或死亡。当然，在数据填报方面，希望能更及时和全面。由于医生工作性质所致原始数据填报有误，将会使该项目不能达到很好的预期结果，希望能尽量避免。但无论如何，过去两年间开展的MOST项目已取得一些成效，如全国开展溶栓医院及能实施溶栓的医生越来越多，且大家积极性越来越高涨，这对患者而言是十分有利的。因此，针对这3个项目，希望所有参研医院能按照卫生部脑卒中医疗质量控制规范要求，实施自我控制，进行医疗质量改进，以使更多患者获益。