脑动脉狭窄的管理需考虑多种因素

　　由于不同部位动脉狭窄程度不同，相应的对治疗要求也有差异，如颅内段与颅外段、轻度、中度与重度狭窄的处理均不同。症状性脑动脉狭窄大多为中度以上狭窄，即狭窄程度在50%~69%。颅外段有Willis环可发挥代偿作用，而颅内段如大脑中动脉、椎基底动脉发生中度及重度狭窄时血管自救能力相对有限，理论上讲，此时若出现严重狭窄就需予以干预，如植入支架。但SAMMPRIS研究结果显示，支架干预效果不如预期，相反，积极的内科治疗效果反而优于支架治疗。因此，对狭窄程度达70%以上、难以代偿的颅内重度狭窄，包括美国最新指南在内的很多指南并不主张植入支架，反而提倡药物治疗，其中包括双重抗血小板治疗。这是对之前积极鼓励采取介入治疗策略的一种调整。

　　就脑动脉狭窄治疗而言，我们需要根据不同情况、不同部位、不同狭窄程度、有无侧支循环及有无开展血管介入治疗的优秀团队等制订治疗决策。在没有相关条件情况下，冒很大风险盲目介入治疗并不可取，而是要遵循当前最新国际指南相关推荐。中国相关指南也在修订过程中。

　　脑动脉狭窄的筛查与诊断

　　脑动脉狭窄最基本的筛查和诊断方法就是血管造影，包括CT血管造影（CTA）及磁共振血管造影（MRA），另外还有经颅多普勒超声（TCD）。而筛查与治疗评估的金标准为DSA，即数字减影血管造影。现在还有很多新方法，天坛会上也有相关方面的讲题，很多专家介绍了国内外目前开始应用的一些新监测方法，如动态CTA及MRA最新方法，展现了该领域前沿研究的最新动态。

　　侧支循环功能的评估

　　除了针对动脉粥样硬化血管狭窄进行评估是否能建立侧支循环，还可采用灌注及功能方面的评估方法。其中最重要的是磁共振，另外还有放射性影像学检查。但后者应用相对较少。磁共振及动态CTA是比较好的方法，有助于直接观察侧支循环灌注恢复情况。

　　本次天坛会上，天坛医院刘丽萍教授提到他们将开展相关研究，将评估侧支循环的方法应用于临床。这就要求每个参研单位都具备一定硬件条件，否则就无法完成患者筛选与评估。只有开展这样的研究才能找到生物学证据，评估治疗的有效性及是否存在选择偏倚，以确定是否能获得预期结果。

　　脑出血后继发性损伤的改善

　　脑出血继发性损伤会产生很多问题。例如，若血压控制不好，血肿会逐渐扩大，对周围组织造成更大压力，继而引起严重脑水肿。脑出血后，一些凝血酶被激活，其直接毒害作用也可造成水肿；同时其被分解后可形成很多氧自由基，引发严重化学反应、炎症反应及免疫炎症反应，进一步加重脑水肿。这一系列复杂问题使脑出血后脑损伤继发性加重。

　　实际上，脑出血后继发性损伤存在很多可干预环节。我们可通过控制血压遏制血肿扩大；血肿出现后，进行抽吸引流，减少其对脑组织的损伤；采用螯合剂吸收脑组织损伤所产生的铁性物质。但迄今为止，继发性脑损害的治疗效果并不令人满意。大多数临床试验证实，外科治疗对继发性脑损害作用甚微。控制血压对抑制血肿扩大及改善预后有益，但仍然需要被证实能在急性期稳定降压、明确减少血肿扩大相关因素的更好制剂。当然，并不是所有患者都能应用这种降压药，若患者伴严重出血，可能降压作用不大。但对可控制的那部分患者而言，降压治疗还是有一定效果。