冯颖青  广东省人民医院    主任医师、教授、研究生导师

　　从事心血管内科临床研究，对心血管内科各种疾病的诊断治疗有较丰富的经验，对临床急症如高血压急症、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心律失常等有较高的救治水平。主要研究方向包括临床高血压诊治机理与靶器官损害的保护等。

　　心率能够作为高血压治疗靶点的关键，在于心率增快会导致高血压患者预后不良。那心率增快是否会成为高血压患者重要危险因素呢？高血压患者的危险因素包括：吸烟、肥胖、高血脂及高血糖等，这些因素都是临床医师所关注的，而心率对高血压患者的影响是很少有人关注。是否心率增快会导致高血压患者预后不佳？在高血压人群中，心率增快与血压的升高密切相关。从高血压发病的机制角度，临床医师应如何解释心率的增快与高血压发生终点事件的关系？本篇文章就相关问题加以介绍。

　　高血压合并心率增快的预后

　　在以往高血压疾病的治疗过程中，临床医师关注的是β受体阻滞剂的降压效果。就β受体阻滞剂对患者心率影响程度而言，相关研究提示（图1），心率快的患者可能合并血压的升高（收缩压或舒张压的升高），近几年高血压领域的研究都较关注高血压患者心率增快及心血管事件之间的关系。

　　近年来，研究结果发现高血压患者心率加快时终点事件是增加的，VALUE研究是迄今为止最大规模的考察血管紧张素受体阻断剂（ARB）对高血压长期预后影响的临床研究。

　　该研究是一个随机、双盲、前瞻性、活性药物对照的平行研究，共入选了15，313例高危的高血压患者（年龄≥50岁），其中包括333名中国患者。研究结果显示，严格控制血压，尽早将收缩压降低至160 mm Hg以下，对伴有高危因素的高血压患者临床转归至关重要。联合使用钙拮抗剂、ARB和利尿剂可能获益更大。在VALUE研究中，患者的基线心率每增加10次／分，心血管终点事件（心衰、心肌梗死及猝死）的发生率会显著增加，在随访1年后（图2），基线心率快的患者即使对血压加以控制，其心血管事件发生率也明显高于心率慢的患者（P＜0.01）。

　　由此可见，血压升高伴慢性心率增快与预后不良相关，甚至心率增快不依赖于血压的下降而导致高血压患者的心血管事件发生率增加。因此，静息心率是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素。研究证实，静息心率加快会数倍地加速心血管疾病的进展。因此，应采取措施控制过快的心率。医师常给高血压患者及冠心病患者服用β受体阻滞剂，其目的之一就是使患者的心率减慢，保护心脏，减少与控制心肌缺血事件的发生，改善心肌功能，延长患者寿命。

　　以往我们只关注血压，而忽略了心率与预后的关系。VALUE研究试验结果为我们提供了有关未来高血压试验设计、执行及结果分析重要而实用的经验。试验结果对血压控制率提出了临床重要性的新观点，结果表明至少对于那些有心血管高危因素的高血压患者，需要在尽量短的时间内将血压控制到目标值（数周而不是数月）。另外，结果也提醒我们注意，血压从高值到正常范围之间看起来较小的血压差异也和临床结局相关。为了在高危人群中达到血压控制目标，需要从最初就联合治疗。