沈阳军区总医院 韩雅玲 王斌
　　血小板二磷酸腺苷（ADP）-P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷仍是唯一?
　　抗血小板治疗是当前ACS的重要治疗措施，无论对于采用药物治疗还是介入治疗的患者都必不可少。回顾全球口服抗血小板药物发展历程，自上世纪60年代双嘧达莫被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于抗血小板治疗至今已跨越半个世纪，期间阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等相继上市，推动了抗血小板治疗发展，并为ACS患者带来了显著的临床获益。而2009年普拉格雷和2011年替格瑞洛的全球上市，使氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗不再是ACS抗血小板治疗的唯一选择。新型药物的出现推动抗血小板治疗进入了新时代。
　　新型抗血小板药物中，普拉格雷与氯吡格雷同属噻吩吡啶类，为前体药物，需经代谢转化为活性药物发挥抗血小板效应。TRITON-TIMI 38研究结果显示，在13608例拟行直接经皮冠脉介入治疗（PCI）的ACS患者中（不包括中国患者），普拉格雷较氯吡格雷显著降低支架内血栓发生率52%，但伴随临床获益的增加，出血风险也增加，如主要出血（2.4%对1.8%，P=0.03）和致死性出血（0.4%对0.1%，P=0.002）风险明显增加。
　　与普拉格雷和氯吡格雷不同，替格瑞洛属于全新的环戊基三唑嘧啶类（CPTPs）口服抗血小板药物，为非前体药，无须肝脏代谢激活即可直接作用。与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更快，对血小板聚集抑制的作用更强、更一致。同时它也是第一个可直接发挥抗血小板作用，且与受体可逆性结合的P2Y12受体拮抗剂。停药后随着血药浓度下降，抑制作用消退得也较快速，循环中血小板功能可快速恢复。替格瑞洛的疗效与安全性已在PLATO研究中得到验证。
　　PLATO研究入选包括中国在内的全球43个国家、862个中心18624例临床类型广泛的ACS患者：不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者；初始接受药物治疗和侵入性治疗的患者；入组前接受或未接受氯吡格雷治疗的患者。研究比较替格瑞洛（负荷剂量180 mg，此后90 mg bid）和氯吡格雷（负荷剂量300～600 mg，此后75 mg qd）预防心血管事件的作用。结果显示：替格瑞洛治疗12个月，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的主要复合终点事件（心血管死亡/心肌梗死/卒中）达16%（P<0.001）（图1）。安全性方面，替格瑞洛与氯吡格雷相比总体主要出血发生率无显著差异（11.6%对11.2%，P=0.43）（图2）。

　　尽管替格瑞洛尚未在中国上市，最新发表的2012年中国PCI指南已将替格瑞洛推荐用于PCI患者的抗血小板治疗，在非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者中获得与氯吡格雷相同证据等级（I，C）推荐，而在STEMI患者中，替格瑞洛获得推荐的证据等级（I，B）更高于氯吡格雷（I，C）。
　　由此可见，随着普拉格雷、替格瑞洛等新型抗血小板药物崭露头角，氯吡格雷已不再是ADP-P2Y12 受体拮抗剂的唯一选择。