心房颤动抗栓治疗是世纪大挑战
    心房颤动（房颤）的患病率约为1%，由于导致房颤的危险因素，如老龄化、高血压、肥胖、心力衰竭、糖尿病等不断增加，预计未来房颤患病人群将明显增加。中国房颤的患病率粗率为0.77%。血栓栓塞并发症尤其缺血性卒中是房颤患者致残和致死的主要原因，中国住院房颤患者的卒中患病率约为24%。房颤患者卒中预防的综合策略包括三个方面：有效治疗心律失常，包括控制心室率或节律控制、电复律、射频消融及外科手术；抗栓治疗预防血栓形成，包括抗凝（维生素K拮抗剂或肝素）和抗血小板；积极治疗卒中的危险因素，如高血压和糖尿病。

房颤抗栓治疗的循证证据与最新指南
    近20年，国际上陆续完成了一系列非瓣膜病患者预防卒中的大规模临床研究，荟萃分析显示，与安慰剂相比维生素K拮抗剂能使卒中危险下降64%，总死亡率减少26%，与阿司匹林相比，卒中风险减少38%。即使在75岁以上老年房颤患者中进行的BAFTA研究也发现，维生素K拮抗剂仍然优于阿司匹林，卒中减少54%，严重出血未增加。随后，人们试图采用双重抗血小板治疗替代华法林，但ACTIVE A研究结果显示氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林相比卒中危险降低28%，但严重出血增加58%。而双重抗血小板治疗与维生素K拮抗剂比较，卒中事件没有降低，而出血风险相似。该研究再次验证了房颤患者应该使用标准强度的华法林来预防血栓栓塞。
    基于大量的循证医学证据，目前国际指南中推荐根据患者的危险分层使用华法林或者阿司匹林。2006年美国心脏病学学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学学会（ACC/AHA/ESC）心房颤动治疗指南和美国胸科医师学会（ACCP）2008抗栓指南推荐的CHADS2评分，ESC 2010更新的心房颤动治疗指南推荐CHADS2-VASc 评分，总分由6分增加到9分，主要更新的内容包括：年龄75岁以上由1分增加为2分，还增加了年龄65岁~74岁、血管疾病（心肌梗死病史、外周动脉疾病、主动脉斑块）和女性各为1分。采用CHADS2-VASc 评分将扩大华法林在房颤患者的使用。
    为降低抗凝相关的出血，在评估患者血栓栓塞危险的同时应该考虑出血风险。欧洲指南推荐了HAS-BLED评分法：H— 高血压（SBP>160 mm Hg）1分，A— 异常肝功能（肝酶3倍、胆红素2倍以上）、肾功能异常(肌酐≥200 mmol/L)各1分，S—卒中史1分，B—出血史（先前出血、出血体质、贫血等）1分，L—INR（国际标准化比值)不稳定（过高或不稳定，不达标占60%）1分，E—65岁以上1分，D—药物（抗血小板药物联用，非类固醇类抗炎药）或酗酒各1分；总计9分，≥3分为出血高危患者。在临床评估中，应该兼顾血栓栓塞风险的同时进行出血危险的评估以决定患者最佳的治疗策略。在更新的指南中，对于CHADS2-VASc评分在2分以上而没有明显出血危险的患者，均应该给予标准强度的华法林。
华法林应用的现状与原因分析——亚洲现状
    与欧美的调查相似，在亚洲各地区调查中房颤抗凝治疗遵循指南的依从性较差。2000年荟萃研究发现适合使用华法林的人群中仅有15%~44%在服药。台湾地区研究显示遵循指南接受抗栓治疗的比例为25%，29%的高危房颤患者未服用抗栓药物。中国住院患者的回顾性研究中36%的房颤患者没有接受任何抗栓治疗，香港住院房颤患者69%服用指南推荐的治疗，22%没有接受抗凝治疗。
    亚洲人对于华法林的使用普遍趋于保守，在需要用药的患者中仅有1/3表示愿意首选抗凝。未处方华法林的主要原因是高龄和出血风险。调查还发现教学医院的医生和从事医疗工作时间较长的医生更不愿意使用华法林。研究也发现，使用华法林的亚洲患者出血性卒中患病率明显高于白种人。
    阻碍华法林临床应用的主要障碍之一是监测和剂量调整不方便，与较多的药物有相互作用，在亚洲国家还要注意中草药导致出血风险增加。此外，因较多的食物限制造成患者的依从性差，需要长期指导。并非所有患者均能检测INR，尤其是边远地区和山区。很多医生并没有充分认识到华法林的疗效，而却高估了出血的风险，同时对抗血小板治疗在房颤中的疗效评价过高，并低估了抗血小板治疗的出血风险。
    房颤患者绝大多数为老年人，普遍存在对于老年人使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血顾虑，因老年人认知障碍导致剂量的依从性差。研究发现服用华法林的患者，猝倒是颅内出血的重要危险因素，但是因摔倒导致的出血风险很低，华法林的获益仍大于风险，并且BAFTA研究也证实了华法林导致的严重出血风险并不高于阿司匹林。如果患者发生过一次严重出血并发症，则再次使用华法林的可能性极低，但是没有使用华法林而发生卒中的患者应用华法林的比例也不高。
欧美指南中INR的标准是否适用于亚洲人？
    一直以来，关于中国人乃至亚洲人是否能采取与欧美同样的抗凝强度一直存在争议，因为在亚洲人进行的高质量前瞻性研究证据较少。研究发现在相同的抗凝强度下，亚洲人发生颅内出血的风险明显高于白种人，提示可能对于亚洲人最佳的INR的范围应该较低。日本的一项小规模研究结果提示，在非瓣膜病房颤患者卒中二级预防中，低强度抗凝（INR1.5~2.1）比传统强度抗凝颅内出血发生率低，但是该研究没有入选预期样本量的患者，而且对照的传统抗凝强度为INR 2.2~3.5，高于目前推荐的强度。香港的一项前瞻性队列研究分析发现INR在1.8~2.4时出血和血栓事件的发生率最低。胡大一等进行的中国规模最大的随机对照研究，调整剂量华法林（INR 2~3）与阿司匹林（150 mg~160 mg）相比，主要终点事件相对风险降低54%。但与国际临床研究比较，达到目标INR所需华法林的平均剂量较低，约为3 mg/d。轻微出血和严重出血均增加，但严重出血并发症均发生在INR>3.0。
新型抗凝药物——房颤抗栓治疗未来的希望
    临床研究证实新型口服抗凝药物在预防房颤血栓栓塞中具有良好的疗效和安全性，这些药物的使用可能使更多的房颤患者接受指南推荐的抗栓治疗。新型口服抗凝药物的优势为药理作用可预测性好，只针对某一个凝血因子，很少有药物和食物的相互作用；治疗窗口宽，不需要常规凝血监测，使用固定剂量，与VKA比较获益风险比更高。新型口服抗凝药物主要包括两类：直接凝血酶抑制剂和口服Ⅹa抑制剂。其中达比加群（RE-LY研究）以及利伐沙班（ROCKET AF）均完成了III期临床研究，阿哌沙班的研究结果也即将公布。研究结果显示新型抗凝药物降低卒中和血栓栓塞事件的疗效至少不劣于调整剂量的华法林，但是出血事件减少。新型抗凝药物主要的缺点之一是价格昂贵。但是，基于这些药物良好的疗效和安全性，在不远的将来可能取代华法林并大大改进房颤抗栓治疗的现状。