1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用于临床，开创了介入心脏病学的新纪元。目前全世界每年有超过200万冠心病患者需要进行PTCA，70%的PTCA术需要置入支架。我国自1984年进行了第1例PTCA以来，以PTCA和支架置入术为主体的PCI技术迅速发展，每年完成例数以约30%的速度增长。随着中国PCI患者日渐增多，心脏科医生管理PCI患者的任务也越来越重。

全面控制心血管危险因素，改善PCI患者预后

    据美国心脏协会（AHA）-国家心血管数据登记处统计数据显示，PCI患者常合并的多种心血管危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、既往心肌梗死病史等，其中伴高血压占64%，是PCI患者最常见的高危因素（图1）。有相当高比例的PCI患者需再次介入治疗，这给PCI患者带来了巨大的经济及心理负担。 

    2007 AHA/ACC/SCAI联合更新的PCI指南及2009年中国PCI指南明确指出，对PCI后伴冠状动脉和其他血管疾病患者的危险因素应进行全面控制，包括控制高血压、管理血脂、控制体重、戒烟、改善糖代谢、治疗糖尿病、长期合理应用RAS抑制剂和（或）β受体阻滞剂以降低心肌梗死后和（或）心力衰竭患者的死亡率、应用抗血小板抗凝药物等。通过这些综合治疗以降低术后长期不良心血管事件风险，达到PCI治疗的预期效果，降低死亡率，延长患者生命。 

有效控制血压达标，最大程度降低长期心血管疾病总体风险 

    根据2007欧洲高血压指南，对于糖尿病以及高危或极高危患者（如伴随有卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿的患者），目标血压应降至130/80 mm Hg以下。2007 AHA/ACC/SCAI PCI指南及2009中国PCI指南推荐，普通的PCI手术患者血压控制目标是＜140/90 mm Hg；合并糖尿病或慢性肾病的患者目标则是＜130/80 mm Hg。

    鉴于PCI患者已存在基础心血管疾病，血管内皮功能受损，动脉顺应性降低、弹性减弱，且常合并多种心血管危险因素，发生不良心血管事件和再次入院治疗的风险高于正常人群，因此对于合并高血压的PCI患者，应选择降压效果好的药物，即应能强效、长效、平稳地控制患者血压。作为目前广泛应用的降压药物之一，RAS抑制剂ARB良好的降压作用已经得到证实。意大利一项研究显示，缬沙坦（代文ǎ└0 mg的降压疗效优于氯沙坦50 mg，与厄贝沙坦150 mg相当（图2）；Fogari等在研究中发现，缬沙坦治疗4周降压的谷峰比值（0.64 vs. 0.52，P<0.05）和平滑指数（SBP：1.29 vs. 0.98；DBP：1.45 vs. 1.18，P均<0.01）均显著大于氯沙坦，证实缬沙坦能强效、平稳、长效地控制患者的24小时血压。

积极治疗糖尿病、高血脂、肥胖等，降低终点事件的发生 

    2009年中国PCI指南指出，合并糖尿病的PCI患者，控制目标是使糖化血红蛋白（HbA1c）降至＜6.5%，高血脂患者的LDL应降至＜2.60 mmol/L；极高危患者（如急性冠脉综合征、糖尿病）LDL应降至＜2.08 mmol/L。2007 AHA/ACC/SCAI PCI指南特别提出肥胖患者体重指数应控制在18.5～24.9 kg/m2，男性腰围＜102 cm，女性＜89 cm。

    PCI患者常同时合并糖尿病、高血压和高血脂（如代谢综合征），这些危险因素合并存在时，心血管风险将进一步增加，若降压药物在提供良好血压控制同时能改善糖脂代谢，将使患者更多获益。研究显示缬沙坦可改善肥胖高血压患者的胰岛素敏感性； Hanefeld研究提示缬沙坦可显著降低高血压患者的TC和LDL-C水平，改善患者糖脂代谢。

长期合理应用RAS抑制剂和（或）β受体阻滞剂，延长患者生命 

    心血管疾病的发生发展与交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素系统（RAS） 激活、内皮功能紊乱、细胞膜离子转运异常以及糖脂代谢紊乱等密切相关，需要长期合理应用RAS抑制剂ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂和（或）β受体阻滞剂，以降低PCI患者的病死率并减少不良心血管事件的复发。

    RAS过度激活在心血管疾病发生发展中起着重要作用，而血管紧张素II（Ang II）是RAS一个主要的活性成分，RAS抑制剂ARB通过拮抗Ang II与AT1受体的结合，阻断其介导的不良作用，包括血管收缩、炎症反应及心室肥厚等，在降低血压同时可提供心血管保护作用。2007 AHA/ACC/SCAI PCI指南推荐RAS抑制剂ARB和ACEI用于PCI患者术后的长期治疗，延长患者生命。VALIANT研究显示缬沙坦可显著降低心肌梗死后高危患者的死亡率达25%。Val-HeFT研究提示缬沙坦显著降低心力衰竭患者全因死亡率与发病率联合终点13.2%，近期发表的2009 ACC/AHA心力衰竭诊疗指南更新指南中，缬沙坦是惟一同时在ABC阶段均拥有指征的ARB（表1）。 

预防PCI患者术后再狭窄 

    血管内膜平滑肌细胞增殖是支架内再狭窄的最主要机制。 而Ang II在支架内再狭窄的发生发展过程中发挥了重要作用，可引起血管收缩，交感神经系统兴奋，促进醛固酮、加压素、内皮素等神经激素分泌，促进血小板聚集，血栓形成，血管平滑肌增殖等。因此阻断Ang II 可能可以预防支架内再狭窄的发生。Val-PREST（图3）、VALVACE研究以及ESC 2008最新研究均表明缬沙坦可显著降低支架内再狭窄率，有效预防支架内再狭窄的发生，且作用与剂量正相关。Iwata等发表在《Circulation Journal》上的文献也指出，ARB预防支架内再狭窄的作用与其抗炎效应有关，通过下调黏附分子及趋化因子实现，且这种作用独立于ARB降压作用之外。

重视联合用药及长期用药安全性 

    PCI患者术后长期药物联合治疗难以避免，因此在选择药物时应考虑药物的相互作用。为预防血栓形成、改善患者预后，氯吡格雷、华法林、阿托伐他汀是PCI患者常用的治疗药物，这三种药物均经过肝脏细胞色素P450同工酶代谢，所以PCI患者在选择降压药物时应尽量选用不需经细胞色素P450酶系代谢的药物。缬沙坦经肝肾（70%经肝，30%经肾）双通道原形排泄，不经细胞色素P450酶系代谢。对长期用药而言，安全性至关重要，且与患者对治疗的依从性紧密相关。缬沙坦与安慰剂相似的安全性和耐受性已经在临床研究中证实，利于患者的长期安全使用。

总  结

    PCI患者常合并多种心血管危险因素及伴随疾病，综合管理各种危险因素是延缓疾病进展、降低心血管事件再发、并最终降低死亡率的关键措施。高血压是PCI患者最常见的危险因素，在选择高品质降压药物的同时若能兼顾心血管终点获益和用药安全性将给PCI患者带来更多获益。RAS抑制剂缬沙坦强效、长效、平稳控制血压的同时可显著降低心血管事件发生率和死亡率，预防PCI术后再狭窄，且安全性和耐受性与安慰剂相似，是合并高血压的PCI患者优选的降压药物。