在近十多年以来，临床电生理学家针对房颤不断取得理论以及技术上的突破，随着导管射频治疗技术以及策略的不断改进，房颤的消融成功率不断获得提高，而且对持续性房颤、慢性房颤的成功率也不断进步，但是在有效治疗的同时，也希望能尽量减少并发症的发生。强调肺静脉口外消融，的确减少了肺静脉狭窄的发生，但不幸的是，在左房后壁的消融导致了另一个严重而又少见并发症――左房食管瘘的发生。

1.左房食管瘘的临床特点
首先由心脏外科医师报道了开胸经心内膜途径射频消融治疗房颤术后出现左房食管瘘的病例。患者出现胸痛、发热、惊厥，继而出现系统性栓塞和败血症的表现，手术及尸检时4例患者均在环肺静脉消融线和左房消融线重叠处见到左房食管瘘形成。随后2004年相继报告了在导管射频时也会出现左房食管瘘2，21。其发生率Pappone报道在0.05％左右，但是由于很多为个案报道及电生理学家之间的交流而没有报道，所以确切的发生率还未可知。至今为止至少有60多例患者发生了这一并发症。本病一旦发生，死亡率极高，至少75％，Cummings等的报道甚至9例全部死亡。

所报道的左房食管瘘患者都在消融数天之后才发生，一开始的表现不具有特异性，如发热，白细胞升高，CRP升高。这提示穿孔并不是在导管室即刻发生的，而是由于温度损伤导致炎症反应，在数天之后发生坏死引起继发性穿孔导致左房食管瘘，当然，射频能量也可直接损伤食管动脉，导致食管壁缺血坏死。

当怀疑本病存在时，即禁忌行内窥镜以及食管内超声等检查。因为检查时充气等过程可能会导致广泛的气体栓塞，加剧病情，甚至导致病人死亡。推荐行无创检查，如CT，MRI增强检查，胸部增强CT扫描是最有诊断价值的检查，最好同时行食管吞服液体造影剂检查。

抗生素治疗效果不佳，一经发现，立即手术。早期手术可能会降低神经系统并发症的几率，且无并发症存活的可能性增加。延迟手术则不仅增加死亡率，而且存活患者的病残率也会增加。如果患者只是表现为食管纵隔瘘，而与左房之间没有形成瘘道相通，则也有作者报道了通过内窥镜植入可回收食管内支架，成功治愈食管瘘的病例。

2.肺静脉、左房和食管的解剖关系
食管位于后纵隔，与左房后壁之间仅以心包斜窦相隔。Sánchez等研究了45例人体标本，与左房相近的食管部分长42±7mm (30－53 mm)，宽13.5±5mm(9－15.5mm)，食管壁至左房心内膜距离，大约在3.3到13.5mm之间，其中40％小于5mm。食管壁的厚度为2.5±1mm(1.5－4.5mm)。左房后壁的厚度厚薄不均，在冠状窦处最厚，在上部最薄。其后包括厚薄不一的纤维脂肪组织，中间有0.4±0.2mm的食管动脉，这层结构的存在有作者认为是左房食管瘘发生率极低的重要因素。左房顶部与食管不直接接触，由此作者建议左房后壁消融线移至左房顶部或上部，以预防食管损伤，但同时也提示在左房上部的心肌较薄。

Lemola等在50例患者中利用CT三维重建技术测得：食管沿左房后壁的走行个体变异非常大，但在>90％的患者，食管靠近左侧上下肺静脉开口走行或从左上静脉开口斜行至右下肺静脉开口。

Cummings等对81例患者利用心腔内超声(ICE)测得：左房后壁厚2．8±0．9(1．9～4．0)mm，食管内皮至左房内膜的距离为4．2 4-2．1 mm。作者同时利用CT三维重建技术测得：28．4％(23／81)的患者其食管在左房后壁沿右侧肺静脉开口走行，38．3％(31／81)沿左侧肺静脉开口走行，33．3％(37／81)在双肺静脉中间走行。

3.左房食管瘘的预防
目前还没有明确的左房食管瘘发生的预测因素，有作者认为左房直径较小，后壁消融有重叠可能与此有关，这一点与以前开胸手术时同时行射频消融治疗发生左房食管瘘的经验相一致，它也是与消融相重叠有关。

由于左房食管瘘是致命性地并发症，所以应该一切可能地办法来预防其发生。目前的研究主要集中在以下几个方面，但由于本病发生率低，病例数少，所以很多技术、理论都未得到实践的验证。

3.1术前影像检查
影像学所要解决的问题是如何让电生理工作者在术前更准确的分辨、了解左房与食管的位置关系，避免在左房和食管接触的部位放电消融。

Wang等利用多排CT获得胸部影像，获得左房、食管以及肺静脉开口的解剖学关系的图像，然后通过Navigator进行三维重建，增强了这种解剖关系的直观性，从而避免左房消融时的热损伤。在CT或MRI时，还可以利用食管吞钡，更清楚地来显示食管的位置，从而在消融过程中避免此并发症的发生。

但是，由于食管具有运动的特性，影像学检查过程中所显示的食管位置与消融过程中食管的实际位置会有变动，而且在消融过程中也会有较大范围的变动，食管可以从左房后壁左侧移到右侧。Good等报道，在导管消融治疗房颤的过程中，食管平均移动的距离是，在左房上部：2.0±0.8cm(0.3－3.8cm)，左房中部:1.7±0.8cm(0.1-3.5cm)，左房下部:2.1±1.2cm(0.1-4.5cm)。在67％以上的患者，其食管运动的距离大于2cm，而在4％的患者，其食管运动的距离甚至达到4cm。而且，食管由于有收缩功能，其宽度也在变化。具体宽度变化：左房上部：5±7mm(0-36mm)，左房中部:5±7mm(0-32mm)，左房下部:6±7cm(0-21mm)。所以术前的影像与术中食管的实际位置会有误差。

3.2消融能量、技术、策略的改变
应该避免在左房后壁与食管接触的部位放电。最典型的是Pappone在报道2个病例时，推荐在左房后壁放电消融时，温度低于55°C，射频能量应低于50W，并且连接双侧肺静脉消融环的左房消融线应移至左房顶壁。还有Ren的实验室在发生了1例左房食管瘘后规定：应用8mm大头消融导管在临近食管处放电时，温度低于55°C，射频功率应在30-50 w，且一次放电时间在10－30 S之间，时间根据是否有微泡形成或早期超声可见的损伤形成进行滴定。但是环肺静脉口消融线及左房消融线的连续透壁是保证房颤射频消融成功的关键，在邻近食管处降低射频消融的能量是否会导致房颤消融成功率的下降还未可知。我们在行左房后壁和顶部放电消融时，温度控制在43°C，射频能量为30W。这是较为安全的能量输出设置。

关于冷冻消融是否能较少左房食管瘘目前的研究还很少，理论上冷冻消融能保留组织胶原结构，更少的破坏心房及食管壁的完整性，故可能不易导致左房食管瘘。有动物试验也证实相比射频直接消融食管，冷冻消融所产生的急性以及慢性损伤范围是一致的，但是发生食管溃疡的危险大大降低。而且冷冻消融的安全性在心外科房颤消融术中已得到证实，但目前还没有经导管在邻近食管处行左房或肺静脉冷冻消融大宗病例的安全性报道。

其他能量形式如超声球囊，微波等由于目前研究较少，所以是否会比射频消融能较少左房食管瘘，也还未知。

3.3术中食管温度监测
目前认为左房食管瘘与消融产生的热损伤有关，所以Redfearn等研究了在食管内放置温度探头，以了解左房消融时食管温度的变化特点。对16例患者行环状标测电极指导下的肺静脉节段性隔离术或CARTO系统指导下环肺静脉消融术，患者在全麻状态下在食管内放置温度探头，实时监测消融过程中食管腔温度的变化。结果发现：食管腔温度的上升和回落均延迟于导管温度的变化；对左房后壁及全部四根肺静脉口后壁的消融都可能引起食管腔温度的上升(最高的从36．9℃升至40．6℃)；对离食管1 cm以内的部位放电消融时，46％的情况下会导致食管腔温度的上升；而对于离食管1 cm以外的部位放电时，只有0．4％的可能会导致食管腔温度的上升。

Cummings等对81例患者利用食管内温度监测及心内超声等技术观察，进一步发现食管内温度的上升与消融所采用的射频能量高低无关，而分别与消融部位与食管走形距离的远近以及消融术中心腔内超声是否产生微泡有关。食管走形接近消融区域，其腔内温度（38.9±1.4°C）明显高于远离消融区域时（36.9±0.5°C， P<0.01）；对前者进行进一步分析时发现，产生微泡时食管内的温度明显高于不产生微泡时（39.3±1.5°C vs 38.5±0.9°C， P<0.01）。

Hornero等利用三维计算机模型得出结论：消融电极与食管的距离是预测食管腔温度升高最重要的解剖学因素；食管内温度探头放置不当，会低估食管内的真实温度；而左房内不同部位血流流速对食管内温度上升的影响较小。

3.4心内超声
Kenigsberg等对35例患者，行射频消融术中，以术前的MRI图像作比较，发现使用心内超声（Intracardiac Echocardiography，ICE），能实时而又精确地确定食管与左房后壁的关系，指导前庭和肺静脉口定位，避免过度放电，而指导消融。

3.5食管其他实时监测措施
食管内温度监测电极本身也可提示食管的位置，但是由于直径不足，不能有效代表食管的宽度，所以可靠性不强。Yamane等报道，在全麻下，由于患者没有吞咽动作，将10ml水溶性造影剂通过鼻胃管注入患者食管，则造影剂停留在食管内。故可在射频消融术中通过x线透视实时观察食管与左房的位置关系，指导消融。Sherzer等应用一根食道标测电极，在术中标测出食道轮廓，实时指导消融，而且发现在术中食道位置没有移动，这一点与其他研究有所不同。

3.6食管内冷盐水灌注球囊
由于食管与心房瘘道的形成主要与射频消融时所产生的热损伤有关，所以Tsuchiya等研究了利用食管内冷盐水灌注球囊，降低食管内温度温度，以降低食管<