复旦大学附属华山医院心脏科 高秀芳 李勇

 

由国家心血管病中心立项发起的《国家心力衰竭指南2023（精简版）》（以下简称“新指南”）近期发表，距离我国上一部心力衰竭（心衰）指南《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的发表已经5年，期间涌现了大量的心力衰竭循证证据，基于这些证据，欧洲心脏病学会于2021年重新颁布了心衰指南（以下简称“欧洲指南”），并于2023年再次更新，2022年美国心脏协会也重新颁布了心衰指南（以下简称“美国指南”）。这5年中，我国发布了多部专家共识或建议，以弥合旧指南与新证据之间的缝隙。新指南的发布将为我国心衰规范化诊疗提供全面的指导和依据。

 

新指南的内容非常丰富且全面，本文聚焦于慢性心衰的药物治疗，通过横向比较欧美最新心衰诊疗指南，纵向比较我国2020年发表的《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》和2022年发表的《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》，来解读新指南的更新要点。

 

 

更完整的心衰分类

 

新指南对于心衰治疗的推荐是按照不同心衰分期和分类进行，具有非常完整的结构。新指南对基于左室射血分数（LVEF）水平心衰分类的更新可以说是本指南的一大亮点。除了射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection，HFrEF)，射血分数轻度降低的心力衰竭(heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF)和射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF) 三种基本类型以外，新指南对于“再次评估和再分类”进行了全面而细致的分类，涵盖了临床可能出现的所有情况，填补了以往指南（包括欧美指南）的不足。根据LVEF水平，三种基本类型的心力衰竭又可以进一步细分为射血分数正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFnEF)、射血分数高于正常值的心力衰竭(heart failure with supra?normal ejection fraction，HFsnEF)、射血分数改善的心力衰竭(heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF)、射血分数恢复的心力衰竭(heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF)、射血分数下降的心力衰竭(heart failure with decreased ejection fraction，HFdecEF)和改善的射血分数保留的心力衰竭(improved heart failure with preserved ejection fraction，HFpimpEF)（图1）。

 

更完整的心衰分类，有利于今后进行更细致的个体化推荐。

 

 

新指南沿用美国指南的心衰分期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰。新指南对所有心衰分期进行了具体的推荐，因此包括了一级预防。这一点与美国指南相似。

 

 

A期心衰（心衰风险期）的药物推荐

 

欧洲心衰指南没有包括一级预防，与美国指南相比，我国新指南主要的新增或变更内容如下：

 

新增：推荐降压的目标为血压<130/80 mm Hg（I类，B）；新指南对SGLT2i的推荐更为激进，对所有2型糖尿病患者给予I类A级推荐，而美国指南仅对合并CVD或CVD高危的2型糖尿病给予I类A级推荐。

 

新增：2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）、非奈利酮（I类A）。鉴于DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD研究结果，这一推荐应无争议。

 

新增：对于超重或肥胖患者，推荐综合管理措施基础上使用GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）减轻并维持体重（I类A）。

 

新增：对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，GLP-1受体激动剂和DPP4i的选择，前者推荐级别高于后者，并强调不推荐使用增加心衰风险的沙格列汀或维格列汀。

 

 

2020年《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》中与心衰一级预防对应的推荐为：

 

合并ASCVD或ASCVD高危的2型糖尿病患者降糖药物首选GLP-1RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽）或SGLT2i（ 恩格列净、卡格列净、达格列净）；CKD合并T2DM：降糖药物首选GLP-1 RA[ 度拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽，适用于eGFR ≥15 ml/（min·1.73 m2） 者]；或SGLT2i [ 卡格列净、恩格列净、达格列净 ， 适用于eGFR ≥45 ml/（min·1.73 m2）者；密切随访下可用于eGFR ≥30 ml/（min·1.73 m2）者] 。

 

肥胖或超重合并T2DM：降糖药物优先考虑GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽），或SGLT2i（ 恩格列净、卡格列净、达格列净）治疗。

 

新指南相较于上述专家建议，对SGLT2i在2型糖尿病的推荐更积极，对超重或肥胖患者即使不合并糖尿病也建议使用GLP-1RA。

 

 

B期心衰（心衰前期）的药物推荐

 

新增：对于AMI 血运重建后患者，建议早期应用醛固酮受体拮抗剂（I类，C）、SGLT2i （Ⅱa类，C）和ARNI（IIb类，C）改善心室重构。这一推荐来自专家意见，虽然没有直接证据，但从病理生理机制上讲，很可能获益，这是新指南的大胆创新。

 

 

C期心衰（症状性心衰期）的药物推荐

 

新指南对C期心衰的治疗推荐，主要按照HFrEF、HFmrEF和HFpEF三种基本类型进行分别推荐。

 

HFrEF的药物治疗推荐

 

对于HFrEF使用RASi的推荐，新指南与美国指南一致，也与《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》一致，对于NYHA II-III级患者，优先推荐ARNI，如果不能应用再考虑ACEI，二者都不能应用或不耐受再选择ARB；而欧洲指南则坚持首推ACEI，因为ARNI的III期临床试验都设计了ACEI导入期。简单说，在这一点上，欧洲指南更注重安全性、更谨慎，中国和美国指南则更注重疗效、更大胆。按照目前临床使用经验看，直接启动ARNI的安全性较好。

 

另外，新指南指出，PARADIGM-HF研究显示，与依那普利比较，沙库巴曲/ 缬沙坦治疗可以显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险，但LIFE研究显示，与缬沙坦比较，沙库巴曲/缬沙坦治疗严重HFrEF（NYHA 心功能分级Ⅳ级）患者，并不能显著降低NT-proBNP水平，且高血钾风险明显升高，与患者对沙库巴曲/ 缬沙坦（即使是低剂量） 的耐受性差有关。因此新指南对于ARNI的优先推荐并不适用于NYHA IV级的患者。

 

值得提出的是，对于SGLT2i的推荐，新指南仅推荐具有RCT证据的达格列净和恩格列净，这与欧洲指南一致，而《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》与美国指南则推荐整类药物。

 

对于接受GDMT 后仍有症状的HFrEF 患者，应用地高辛，新指南给予IIa类推荐，而欧美指南给予IIb类推荐。而《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》中对地高辛的推荐，更强调通过血压水平而不是症状进行判断，建议慢性HFrEF患者如SBP<90 mm Hg应考虑加用地高辛。

 

 

HFmrEF的药物治疗推荐

 

新指南对于HFmrEF患者的推荐中规中矩，与欧美指南一致。《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》没有具体推荐级别，但推荐原则也基本一致。

 

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HFpEF的药物治疗推荐

 

新指南提出了详细全面的HFpEF诊断流程。

 

 

对HFpEF的治疗，新指南首次提出3个IIa类推荐，在基础病因治疗情况下，存在症状的慢性HFpEF女性患者( 无论LVEF 水平) 或LVEF<55%~60% 的男性患者，应该考虑应用ARNI（如果不耐受，可考虑应用ARB）、MRA治疗，降低心衰住院风险；并根据新近发表的STEP-HFpEF 研究结果，提出慢性HFpEF合并肥胖、NYHA心功能分级Ⅱ~ Ⅳ级的患者，可以考虑应用司美格鲁肽治疗，减轻体重，改善症状，提高活动耐量（IIb类推荐）。

 

 

HFimpEF或HFrecEF的管理推荐意见

 

新指南指出HFimpEF或HFrecEF 只是代表心脏功能或结构达到一定程度缓解，并不是真正意义上的治愈或者完全正常化，并提出了HFimpEF 或HFrecEF 的管理意见。

 

 

D期心衰（晚期心衰）

 

新指南明确了晚期心衰的诊断标准，仍强调优化的GDMT。

 

 

总之，这部新指南汇总了近年来心衰领域涌现的大量循证证据，对心衰的诊断和治疗提出全面细致的推荐意见，更新了观念和策略。本文通过比较最新国际指南和我国以往发表的专家共识/建议，对新指南的革新之处进行了简要解读，以抛砖引玉。

 

审稿人简介

 

 

李勇

 

复旦大学医学院内科学教授

 

复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师复旦大学博士研究生导师

 

中国高血压联盟副主席

 

中国国家心血管病专家委员会委员

 

国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员中华医学会心血管病分会高血压学组委员

 

中国医师协会高血压专业委员会常务委员

 

中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员

 

中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长

 

Felow ， European Society of Cardiology ( FESC )作者简介

 

 

 

高秀芳

 

复旦大学附属华山医院心内科，主任医师，华山医院心衰中心执行主任主攻方向：心力衰竭，房颤综合管理，心血管代谢医学先后曾于新加坡国立大学医院心血管研究所（CVRI）、以色列瑞本医学中心研修，美国哈佛医学院GCSRT项目全球临床研究学者。

 

中国医师协会高血压专业委员会高血压相关代谢工作委员会（第一届），委员中国生物医学工程学会心律分会（中国心律学会，第十届），青年委员中国老年医学学会心电与心功能分会（第一届），委员中国老年医学学会高血压分会（第二届），委员

 

中国高血压联盟理事会（第六届），理事

 

中国心衰中心联盟（第一届），委员

 

中国房颤中心联盟（第一届），委员

 

上海市医学会心血管病分会，青年委员

 

上海市医学会心血管病分会心血管病与代谢学组，副组长上海生物医学工程学会心律专业委员会（上海心律学会），常委兼秘书长