China PEACE回顾性研究的启示

　　2014年6月24日，《柳叶刀》杂志在线发表冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）”主要结果，该研究为改善中国冠心病的临床诊治提供了依据。中国医学科学院阜外心血管病医院发表了两项China PEACE相关研究，探讨了ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者特点、治疗和结局的性别差异以及决定溶栓治疗的早期风险分类树的意义（AHA摘要号12701和12197）。

　　STEMI患者特点、治疗和结局的性别差异

　　研究评估了2001年、2006年、2011年随机从162家中国医院抽出的有全国代表性的11 986例STEMI患者。结果发现，随时间推移，女性比例保持相对稳定（2011年30%）。与男性相比，女性年龄大（平均年龄71岁 vs. 63岁，P<0.001）、合并症发病率高，症状发生至入院时间长（>12 h；53.2% vs. 48.7%，P<0.001）。符合条件的患者中，女性接受以循证为基础的治疗较男性少，包括再灌注治疗（44.2% vs. 57.5%， P<0.001）、早期阿司匹林（85.9% vs. 88.8%， P<0.001）和氯吡格雷治疗（52.5% vs. 56.9%，P<0.001），未经调整的住院死亡率在女性较高（17.2% vs. 9.1%， P<0.001），调整多变量后仍保持显著（OR=1.33，95%CI 1.14～1.54）。2001年和2011年患者特点、治疗、住院死亡率的性别差异无太大变化。

　　结论认为，中国STEMI患者中，女性的心血管风险负担较高，接受的医护质量较差，死亡率较高。无任何证据表明这些差异在过去十年有所减少（见下图）。

　　China PEACE急性心肌梗死风险评估工具：溶栓治疗决策的早期风险分类树

　　研究确定了China PEACE研究中3741例符合溶栓资格但未接受再灌注治疗的STEMI患者，随机分为推导组和验证组，采用分类回归树法建立估算住院死亡率风险的简单算法。结果显示，总的住院死亡率为14.7%。在推导组和验证组，收缩压（≥100 mm Hg）、年龄（<60岁）和男性可确定五分之一平均死亡率风险<3.0%的患者，而该组中有一半非前壁AMI患者的平均住院死亡率风险为1.5%。无论医院是否有PCI能力，分类树研究结果均一致。结论认为，近五分之一有溶栓资格的STEMI患者死亡风险低，溶栓治疗的绝对获益并不能充分证明有大出血风险。这一有三个简单因素的评估方法在医院简单易行，可识别出患者，并支持进行溶栓治疗的决定。

　　机械瓣膜置换患者低等强度抗凝治疗安全有效

　　中国医学科学院阜外心血管病医院进行的一项早期、前瞻性、多中心、注册研究（AHA摘要号17101）结果显示，中国机械瓣膜置换患者低等强度抗凝治疗（INR 1.5~2.5）安全有效。研究共分析11 040例患者接受机械瓣膜置换患者，平均年龄48.9±11.5岁，女性6227例（56.4%）。基线人口9870例（89.4%）完成至少6个月随访。中位随访时间为1.2年（范围0.5～2.2）。所有9870例患者共测量143115次INR。平均华法林剂量2.98±1.16 mg/d，平均INR 1.81±0.46，随访期间88.7%的患者曾经INR水平≤2.5。INR≤2.0患者的出血事件发生率最低，而血栓栓塞并发症风险在该组无显著增加（见表）。

　　血压昼夜下降率与原发性高血压患者的心血管疾病密切相关

　　Bin Yan等的研究探讨了高血压患者血压昼夜下降率与心血管疾病之间的关系（AHA摘要号13685）。

　　用24小时动态血压监测（ABPM）评估收缩压的夜间下降。患者如有下列情况则排除：90岁；正在降压治疗；血压曾高于160/100 mm Hg；夜班工人；继发性高血压患者；过去6个月发生过急性卒中或心肌梗死；有睡眠呼吸暂停综合征；不能耐受ABPM；有其他慢性疾病。研究最终纳入285例患者，采用Logistic回归分析。

　　本研究中，收缩压昼夜下降幅度10%～20%、在-14.8%～18.2%波动被认为正常。结果表明，夜间血压下降异常的患者冠状动脉疾病、腔隙性脑梗死、动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死、颈关节硬化和糖尿病的发生率高于其他患者。多因素Logistic回归分析显示，收缩压昼夜下降率较高是冠状动脉疾病的独立保护因素。

　　研究表明，夜间血压下降率异常与心血管疾病正相关。动态血压监测中昼夜下降率有助于评估高血压患者的心血管风险。