营养不良和急性肾损伤（AKI）均是住院患者常见的并发症，预后差且死亡率高。AKI的发生与代谢变化和营养不良密切相关；同时，营养不良患者更容易受到AKI的影响。准确判断AKI患者的营养状况并提供相应营养支持具有重要临床意义。青岛大学附属医院肾内科徐岩教授团队发表了一项为期5年的回顾性研究[1]，探讨了营养不良与AKI是如何相互影响的。

 

 

 

 

    AKI是一种严重的临床综合征，预后差且死亡率高。AKI的发生与代谢变化和营养不良密切相关，营养不良患者更容易受到其影响。因此，准确判断患者的营养状况并提供相应营养支持具有重要临床意义。

 

    2002年营养风险筛查（NRS-2002）由欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）开发，包括营养不良评分、疾病严重程度评分和年龄等附加评分几个部分，主要用于临床营养不良筛查、评估各种疾病患者的营养状况并指导干预，如果NRS-2002总分≥3分，则认为营养不良。

 

    本研究团队对2012年6月1日~2017年12月31日5个中心43万人次住院患者进行了回顾性分析，证实营养不良会增加AKI的罹患风险且两者都与患者预后不良相关，AKI合并营养不良患者的预后远不如营养正常患者。此外，营养筛查NRS-2002及AKI对临床患者预后具有良好的预测能力，将有效指导AKI的预防和治疗。

 

 

    本研究为一项回顾性倾向评分匹配研究，纳入人群包括除产科以外的所有住院患者。符合下列特征之一的患者被排除在外：①年龄<18岁；②住院时间<24小时；③仅做过1次血肌酐检测；④住院前或住院后需要透析的患者；⑤重要数据缺失。

 

    所有患者均于入院后24小时内使用NRS-2002进行营养不良风险筛查。入院后3天内进行全血计数、血液生化分析和尿液分析。此外，还收集了其他必要信息，包括人口统计学特征（性别、年龄、体质指数等）、合并症（根据ICD-10诊断标准，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏病等）、住院科室（内科、外科、肿瘤科、妇科或重症监护室）、住院相关指标（住院时间、手术和死亡人数）等。

 

 

    1、营养不良与住院早期及住院期AKI有关

 

    2012年6月1日~2017年12月31日共43万住院人次，有46 549人符合纳入标准，其中AKI发生率为15%（7175/46549）。对其他可能影响结果的因素校正后发现，在患者整个住院期间，AKI发生率在NRS-2002≥3分组高于<3分组（29% vs. 16%，P<0.05，表1）；NRS-2002≥3分组患者的住院时间（12.6±7.8天vs. 10.4±6.2天，P<0.05）、死亡率（9.6% vs. 2.5%，P<0.05）、AKI发生率均高于正常营养状态患者（表2）。此外，对NRS-2002评估后的7天内数据分析发现，NRS-2002≥3分组AKI的发生率高于NRS-2002<3分组（18.73% vs. 2.05%，P<0.05，表1），提示NRS-2002在早期住院期间也可能与AKI有关。

 

    表1. PSM匹配前后研究对象的特征

 

    表2. 倾向评分匹配后前7天和整个住院期间的NRS-2002和AKI

 

 

 

    为确定营养不良是否增加AKI的风险以及NRS-2002各组成部分与AKI的关系，本研究进一步进行了单因素和多因素Logistic回归分析。结果显示，NRS-2002总分与AKI有很强的相关性（趋势P值<0.05，单因素回归AUC=0.67，多因素回归AUC=0.78），表明营养不良是AKI的主要危险因素。在NRS-2002各组成部分中，白蛋白是与AKI相关的重要影响因素（AUC=0.67）。NRS-2002的其他组成部分，如疾病严重程度（AUC=0.63）、营养受损情况（AUC=0.59）和年龄（AUC=0.539），都轻微增加AKI的罹患风险，但均不如NRS-2002总分对AKI的影响大（表3）。此外，NRS-2002评分在不同性别、手术状态、糖尿病和乙肝病史之间是稳定的，说明在不同临床情况下营养不良均会增加AKI发生风险（图1）。

 

    表3. Logistic回归模型包括NRS-2002评估的与营养不良相关的变量和AKI的相应优势比

 

    图1. 应用限制性三次样条分析46 549例住院患者AKI与NRS-2002的分布和优势比

 

    本研究进一步分析了NRS-2002和AKI对患者短期和长期死亡率的影响。结果显示，NRS-2002<3分患者的长期生存率显著高于≥3分的患者（P<0.05），表明营养不良与住院患者的不良预后相关。同样，住院期间发生AKI且NRS-2002≥3分患者死亡率高于营养正常的AKI患者（HR=6.47，95%CI：6.06~6.90，P<0.05），提示NRS-2002≥3分或AKI与患者死亡风险高相关。分析AKI和NRS-2002对死亡率的预测能力发现，NRS-2002与长期生存率密切相关（AUC=0.79，P<0.05），优于AKI（AUC=0.71，P<0.05）。NRS-2002和AKI联合预测显示出比单个变量预测更高的准确性（AUC=0.80，P<0.05）。然而，多因素Cox回归分析显示，当评分≥3分时，NRS-2002不是增加死亡率的直接因素（表4），短期预后与长期预后结果相似（图2d~f和表4）。

 

    表4. NRS-2002/AKI与患者预后的调整和未调整Cox回归模型

 

    图2. 不同NRS-2002评分和AKI患者的长期（a~c）和短期（d~f）生存概率

 

 

 

    营养不良和AKI在住院患者中很常见，会增加住院时间及死亡率。NRS-2002与AKI发生风险之间有很强的相关性，AKI和NRS-2002≥3分者预后较差，营养不良患者合并AKI或AKI并发营养不良患者预后远差于营养正常者。因此，住院患者由于疾病及环境改变，影响进食或吸收，这部分人群需要更专业的营养指导和关注，及早发现营养问题，提早干预。

 

    参考文献：1. Li C， Xu L， Guan C， Zhao L， Luo C， Zhou B， Zhang X， Wang J， Zhao J， Huang J， Li D， Luan H， Man X， Che L， Wang Y， Zhang H， Xu Y. Malnutrition screening and acute kidney injury in hospitalised patients: a retrospective study over a 5-year period from China. Br J Nutr. 2020 Feb 14; 123(3): 337-346.

 

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    专家简介

 

 

    徐岩，教授，主任医师，博士生（后）导师，青岛大学附属医院副院长兼肾内科主任。世界华人肾脏医师协会常委兼秘书长，中国医师协会肾脏病分会全国委员，中国非公医协肾脏病专委会血液透析与血管通路学组副组长，华东肾脏病协作委员会常委，山东省医学会肾脏病专委会副主任委员，山东省医学会血液净化专委会副主任委员，青岛市医学会肾脏病专业主任委员。主持国家自然基金4项、省厅级课题10余项，获省、市科技进步一、二、三等奖11项。发表论文100余篇，其中SCI收录50篇。