编者按：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗重度、症状性主动脉瓣狭窄的一项重要治疗方法。卒中与出血作为TAVR术后常见并发症，如何制定兼顾二者风险的抗栓策略，具有重要临床意义。本刊特邀美国西奈山医学院Roxana Mehran教授就相关问题进行了探讨。
《国际循环》：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗重度、症状性主动脉瓣狭窄的一项重要治疗方法。由于进行TAVR的患者年龄较高且多存在合并症，情况复杂，请介绍一下TAVR术后患者指南推荐的抗血小板治疗策略？
Roxana Mehran教授：TAVR手术越来越多，它已成为大多数重度主动脉瓣狭窄患者的治疗选择，是低危甚至高风险患者外科主动脉瓣置换术的一种替代选择。在许多方面，它是极高风险和中高风险乃至低风险患者的绝佳选择。因此，了解TAVR术后是否需抗血小板治疗非常重要。最初使用TAVR时，大部分患者接受阿司匹林/氯吡格雷治疗3个月，指南推荐阿司匹林/氯吡格雷3~6个月。另外，需口服抗凝剂的患者应谨慎，显然，三联抗血小板疗法在这部分患者中很困难。
但多年来，在重要的POPular TAVI试验之后，研究者对口服或不口服抗凝药物进行了探讨，对双联抗血小板治疗的需求引发疑问。GALILEO研究确实评估了改良口服剂量的新型口服抗凝剂利伐沙班在接受TAVR和抗血小板治疗的患者中的作用，由于抗凝治疗组的危害较大，该试验被提前终止(图1)。重要的是，该试验纳入的是极高风险患者。尽管我们认为他们的手术风险较低，但平均年龄已超过70岁（最高80岁），这意味着患者的出血并发症风险很高，因此，需了解如何为这些患者量身定制治疗方案。
图1. GALILEO研究：治疗分析中，全因死亡率差异被减弱
目前看来，越少越好，并且正在探索使用单一抗血小板方案。但指南尚未更新，这为将来开展前瞻性随机试验以评估双联抗血小板治疗与单一抗血小板治疗的作用留出了空间。
《国际循环》：心房颤动是TAVR患者的常见并发症之一，选择合理的治疗方案平衡卒中与出血风险极为重要，而TAVR术后联合使用口服抗凝与抗血小板药物的安全性和有效性如何？
Roxana Mehran教授：心房颤动患者因卒中风险较高常需口服抗凝剂，因此，平衡卒中与出血风险，并为这部分患者选择正确的联合治疗方案至关重要。在大多数情况下，要确保为患者提供的口服抗凝剂是一种新型口服抗凝剂，并且要尽量避免通过添加过多的抗血小板药物来最大程度地减少出血。如果患者在手术前已置入支架，或需置入支架，则必须至少进行短期抗血小板治疗。必须确保不限制抗凝治疗，这对预防卒中很重要。
预防卒中的另一方法是在手术过程中使用脑栓塞保护装置，但是否可减少卒中尚不清楚，目前正在进行一项大型临床试验，研究TAVR中的脑栓塞保护装置。
《国际循环》：近年来，有研究表明TAVR术后生物瓣膜会产生亚临床血栓，表现为瓣叶活动性下降，您认为针对这部分患者应采取何种抗凝治疗方案以预防血栓形成？
Roxana Mehran教授：当我们发现患者瓣膜活动性降低时，尤其是在4D CT上，瓣膜血栓形成或瓣膜小叶活动受限的发生率并不罕见，约为10%~15％。Raj Makkar在Cedars-Sinai的所有瓣膜以及外科瓣膜方面所做的工作表明，如果给予患者抗凝剂，则可解决这一问题。实际上，在GALILEO 4D CT亚组研究中，利伐沙班与瓣膜血栓形成或瓣膜相关问题的发生率降低相关（图2），但需注意，GALILEO因出血问题而停止使用。因此，我们仍需努力寻找平衡，并且亚临床瓣膜血栓形成和亚临床瓣膜小叶活动性降低的规律还需探讨。
图2.两组主要及次要研究终点事件的比较
部分子研究显示，一定程度的亚临床瓣膜血栓形成或瓣膜活动性下降，需注意它对瓣膜长期耐用性的影响。就目前而言，尚无完整的答案，但回顾性数据中的经验表明，为这部分患者提供口服抗凝剂可解决瓣膜活动性问题。
《国际循环》：未来，您认为应如何优化TAVR术后的抗栓方案？
Roxana Mehran教授：未来，TAVR和TAVR药理学的前景非常好，我们正在进行这方面的努力。在ATLANTIS试验中，评估了阿哌沙班全剂量（有或无心房颤动）在接受TAVR的患者中的应用。ENVISAGE研究在心房颤动患者中进行，评估新型口服抗凝剂edoxaban与华法林相比在接受TAVR患者中的作用，目前为止进展很好，期待结果的公布。
专家简介
Roxana Mehran教授 西奈山伊坎医学院她是心血管疾病领域的国际著名介入心脏病学家和临床研究专家。作为西奈山介入心血管研究和临床试验中心的主任，她建立了一个享誉全球的学术研究中心，致力于开发随机临床试验，结果研究项目和高影响力的学术出版物。Mehran教授是一位多产的研究人员，曾担任众多全球研究的主要研究人员，为出血和急性肾损伤制定了风险评分，并定期参与制定了临床指南。她撰写了1000多篇经过同行评审的文章，并且是心脏病学领域被引用次数最多的研究人员之一。
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