编者按：近期，美国媒体报道，多国医生的报告显示，与普通人群相比，心血管疾病患者感染COVID-19病毒后的预后更差。在国内抗疫取得阶段性成功、但部分地区出现疫情反复的今天，越来越多的视线转向COVID-19对心脏的损害。此前，华中科技大学同济医院心内科主任汪道文教授在实践中发现，约20%的患者存在心脏损伤。在这一发现的基础上，汪道文教授提出了以ECMO为主要武器的“同济方案”。正是这一方案，使全球各地的医务工作者能够在救治过程中与死神竞赛，挽救了众多COVID-19患者的生命。今天，《国际循环》邀请汪道文教授，请他为读者详细解读COVID-19患者的救治和心脏损伤情况。

 

 

　　《国际循环》：有研究报道不少COVID-19患者存在暴发性心肌炎（比如林正斌教授正是因此不幸去世的），其心脏损伤症状较SARS更严重。请您介绍一下COVID-19出现暴发性心肌炎或其他心脏损伤的临床特征（比如发病率、临床表现、转归等）。

　　汪道文教授：关于新冠肺炎与SARS患者出现暴发性心肌炎比例的高低，由于SARS患者数量较少，或者说我们临床中根本没有遇到过SARS患者，因此无法进行比较。

 

　　根据目前我们掌握的情况，COVID-19真正达到暴发性心肌炎的程度还是比较少的，但患者普遍存在心肌损伤，而且只要症状比较严重的患者几乎都存在比较严重的心肌损伤。可以这样讲，绝大部分COVID-19患者存在心肌损伤，至于具体比例，在危重症患者中接近100%，重症患者中这个数字为70%~80%。尽管COVID-19患者中出现暴发性心肌炎甚至休克的情况并不常见，但心肌损伤是非常普遍存在的，而且从症状上看是相对隐秘的，容易被忽视。

 

　　《国际循环》：“炎症风暴”可能是COVID-19患者出现急性心肌炎损伤的重要原因。请您介绍一下这方面的发病机制，以及临床中有哪些敏感指标有助于我们提前判断“炎症风暴”或者暴发性心肌炎？

　　汪道文教授：“炎症风暴”提示COVID-19患者心肌损伤的严重程度。“炎症风暴”的检测水平越高，患者的心肌损伤就越明显，二者密切相关。简言之，包括细胞因子在内的相关炎症标志物，其实是导致心肌损伤的直接因素。

 

　　《国际循环》：关于COVID-19合并暴发性心肌炎或其他急性心脏损伤的救治中，除了正性肌力药等常规治疗以外，您如何看待ECMO高级生命支持、以及颇有争议的糖皮质激素、免疫抑制剂治疗？请您介绍一下相关的治疗策略。

　　汪道文教授：关于免疫抑制剂能对COVID-19的救治产生哪些积极作用，目前缺乏有力的证据。而且目前新冠肺炎的患者使用免疫抑制剂还可能增加感染风险，这是明确的。

 

　　在COVID-19重症患者中开展激素治疗是有必要的，但也存在感染的问题。通常开展激素治疗的同时，联合使用丙种球蛋白能帮助改善患者的免疫力。

 

　　从我个人的角度来看，我并不推荐COVID-19患者使用免疫抑制剂，但使用免疫调节剂、开展免疫调节治疗是合适的，即激素联合糖皮质激素治疗并给予丙种球蛋白。上述治疗方案能够起到免疫调节作用，当然在实际治疗中这是不够的，还要联合其他多种措施，就不在此赘述了。

　　汪道文教授：我们的心脏团队在危重症救治方面是比较训练有素的，从对暴发性心肌炎救治中心脏支持装置的运用中可以得到很好的体现。在整个救治过程中，我们一共有5例患者使用ECMO，装置使用非常顺利，大部分患者预后良好。现在我们回顾整个武汉的救治情况，相形之下，为什么我们的ECMO成功率比较高？最主要的经验就是我们在ECMO的使用指征、时机的把握以及系统维护上很成功。对ECMO的维护在所有问题中是相对简单但是却是最考验团队工作态度的，例如使用中出现管道堵塞、抗凝问题等，包括我们的团队也曾面临数次危机。在此我要特别感我们团队的所有同志，包括所有医生和护士在内，即使当天没有在现场，都24小时处于随时待命的状态。尤其护士常常处于不休息的状态，随时关注患者的情况，一旦出现问题能够及时汇报。因此，如果评价一下我们的经验，那就是，在合适的时间点将ECMO用于有适应证的患者，全程熟练操作，密切关注病情动态，有问题及时上报及时解决。

 

　　实际上，ECMO不仅可用于暴发性心肌炎的治疗，还可用于所有不可替代的呼吸衰竭的救治。在临床实践中，有创呼吸机的使用范围更广，但患者的死亡率非常高。结合这次的COVID-19疫情，我认为，可以在适当的时机使用ECMO而非有创呼吸机救治患者，因为后者本身会带来很多问题。

 

　　《国际循环》：从目前的救治病例（或者以往SARS同类患者的救治经验）来看，新冠肺炎合并暴发性心肌炎患者经抢救幸存后，其远期的康复和随访过程中应注意什么问题？

　　汪道文教授：心脏康复的重要性，这个问题非常好！此次的COVID-19疫情，大家普遍关注的是肺炎，自然而然想到后续的肺部康复。肺部康复有无必要？毫无疑问是必须的。但目前的临床发现不止于此，患者死亡的原因未必仅限于肺部，相当多来自心脏。在最终康复出院的患者中，绝大多数的心脏仍遗留了不同程度的损害，因此在基础的肺部康复以外，患者必须坚持心脏康复治疗。