在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）心血管专科医师培训教程诊疗策略专场上，来自北京大学第一医院的丁文惠教授围绕2018中国心力衰竭诊治指南，阐述指南的更新内容和临床应用重点。
编者按：在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）心血管专科医师培训教程诊疗策略专场上，来自北京大学第一医院的丁文惠教授围绕2018中国心力衰竭诊治指南，阐述指南的更新内容和临床应用重点。
北京大学第一医院 丁文惠教授
2018中国心力衰竭指南更新亮点
2018中国心力衰竭指南充分与国际接轨，吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据，结合国内有代表性临床循证医学证据（占文献总量的21%）。
注意保持中国特色：保留洋地黄的推荐级别，增加应用方法，增加妊娠合并心力衰竭高原心脏病的诊疗原则。
指南制定主要参照《2016ESC急性急慢性心力衰竭诊断及治疗指南》和《2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断与治疗指南》。
该指南强调对心力衰竭患者“预防为主、综合管理”的临床策略。
更新具体内容
采用新的分类和诊断标准
指南将射血分数介于40%~49%的心力衰竭患者单独分类，列为HFmrEF亚组。HFmrEF患者的临床特征、治疗方式和预后情况尚不明确，单独分类可促进对此类患者临床特点、病理生理机制和治疗的研究。
诊断流程：有利于早期诊断心力衰竭
推荐治疗药物“金三角”中引入创新药物
该指南推荐NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代，以进一步减少心力衰竭的发病率和死亡率（I，B）。
对于未使用ACEI或ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，首选ARNI药物，但目前仍有待更多的循证医学证据支持。患者使用ACEI/ARB转为ARNI前需血压稳定，并停用ACEI至少36 h，从小剂量起始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量（200 mg Bid.）。中度肝损伤、≥75岁的患者起始剂量要更小。起始治疗和剂量调整后应监测患者的血压、肾功能和血钾水平。患者可能出现的不良反应包括低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿等。
改善心力衰竭症状的治疗药物——洋地黄类药物
关于洋地黄类药物的循证证据包括，Dig Trial、ARISTOLE研究等。Dig Trial结果显示，地高辛未改善患者死亡情况，但心力衰竭再入院率降低。荟萃分析结果显示，长期使用地高辛对死亡率呈现中性影响，降低患者心力衰竭住院风险。ARISTOTLE研究结果显示，无论心房颤动患者是否伴有心力衰竭，地高辛治疗均与其死亡独立相关。欧美心力衰竭指南均将对洋地黄类药物的推荐级别降为IIb类。
关于洋地黄类药物在中国的应用，专家反复讨论后认为，根据地高辛在我国的使用现状，仍维持2014心力衰竭指南的IIa类推荐；对已使用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂后仍有持续症状的HFrEF患者可考虑使用；应小剂量使用且监测血压浓度，使之维持在0.5~0.9 ng/ml。
心力衰竭的非药物治疗
关于非药物治疗的更新内容包括：
心脏再同步化治疗（CRT、CRT-D），QRS波宽度由2014版指南中的≥120 ms更新为≥130 ms；
左室多部位起搏，强调左束支图形，尤其适用于常规CRT无效的患者；
增加希氏束起搏（HBP），适用于左室导线植入失败、CRT术后无应答、心房颤动室率快无法药物控制、心房颤动慢室率需依赖起搏的患者。
HFrEF非药物治疗CRT适应证为，药物优化治疗≥3个月，有症状、窦性心律、LVEF≤35%，QRS≥130 ms。对于一级预防的患者，LVEF≤35%，优化药物治疗≥3个月，预期生存期＞1年；对于二级预防的患者，慢性心力衰竭伴低LVEF，曾出现心脏停搏、心室颤动或室性心动过速伴血液动力学不稳定（I，A）。
心力衰竭合并妊娠
慢性心力衰竭合并妊娠的患者，药物治疗的推荐意见包括：
禁用ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受体拮抗剂；
β受体阻滞剂可在密切监测下应用（I，C）；
标准心力衰竭治疗基础上加用溴隐亭（2.5 mg qd.或Bid.），以停止泌乳促进左心室功能恢复（IIb，B）；
应于预防性或治疗性抗凝药物联用（IIa，C）；
有体循环栓塞或心内血栓的患者推荐抗凝治疗（I，A）；
LVEF明显降低的患者需考虑预防性抗凝治疗，合并心房颤动的患者应根据妊娠分期选择低分子肝素或华法林抗凝治疗（I，C）。
急性心力衰竭合并妊娠的患者，药物治疗的推荐意见包括：
应预先建立处理流程和多学科团队、快速诊断和干预（IIa，C）；围生期心肌病患者对β受体激动剂非常敏感，需尽量避免使用；选择正性肌力性药物可考虑左西孟旦；尽早将心源性休克或依赖正性肌力性药物的患者转运至能提供体外循环机械支持的机构（IIa，C）。
高原心脏病
高原心脏病包括高原肺水肿（HAPE）和慢性高原性心脏病。
HAPE是由于快速进入高原或从高原进入更高海拔地区，肺动脉压突然升高，肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞受损、通透性增加，液体漏至肺间质或/和肺泡，严重可危及生命的高原地区特发疾病。
治疗措施包括转运至低海拔地区、坐位、吸氧（使动脉血氧饱和度达到90%以上）。药物包括解痉平喘、糖皮质激素、利尿剂、硝苯地平缓释片、β2受体激动剂等。
对心力衰竭的预防
2018中国心力衰竭诊断与治疗指南强调对心力衰竭的预防，主要体现在对危险因素的干预方面
高血压：根据高血压指南控制血压，以预防或延缓心里衰竭的发生（I，A)；存在多种CVD危险因素、靶器官损伤或CVD患者，血压应控制在130/80 mm Hg以下（I，B）。
血脂异常：根据血脂异常指南，患者接受调脂治疗以降低心力衰竭发生风险（I，A）；CAD或CAD高位人群，应使用他汀类药物预防心力衰竭（I，A）。
糖尿病：根据糖尿病指南控制糖尿病（I，C）；SGLT2i类药物能够降低CVD高危的2型糖尿病患者的死亡率和心力衰竭住院率。
加强心力衰竭患者的综合管理
定期随访制度
确立各级医院的职责、随访内容、流程、心力衰竭门诊、资料管理制度，组建多学科管理团队（专家、基层医师、护士、营养师和康复师等）。
随访频率、方式和内容
频率：出院后2周，之后每月1次（根据病情增加）；
方式：门诊、电话、微信、远程监控；
内容：评估、药物、心理、康复、营养等。
患者教育及注册登记
加强对患者和教书的教育，包括相关知识、生活方式和自我管理等，并及时录入心力衰竭随访数据。
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