哈尔滨医科大学附属第二医院 贾海波

　　随着介入设备的改进和操作技术的成熟，冠状动脉介入治疗的成功率显著提高，尤其是针对例如慢性完全闭塞病变（CTO）等复杂病变。与裸金属支架相比，药物洗脱支架（DES）能显著改善长期预后。但是，晚期支架贴壁不良的发生率较高一直是临床实践中遇到的难题，其具体机制尚不清楚。目前临床数据显示，与SAP患者相比，富含脂质斑块在ACS患者中更常见。随后有OCT研究发现，在DES置入后，ACS患者的内膜覆盖不全和支架贴壁不良的发生率显著高于SAP患者。这些研究表明初始病变特征可能会影响支架术后的血管反应（内皮覆盖和支架贴壁不良）。然而，目前关于CTO病变和非慢性完全闭塞病变（non-CTO）病变在支架置入后的不同血管反应的研究仍比较匮乏。因此，这项研究的目的在于探究CTO患者、富含脂质斑块（LRP）患者和非富含脂质斑块（non-LRP）患者对SES置入后的血管反应差异。

     　　我们应用腔内影像学技术对支架置入术前、术后即刻和6个月随访的初始罪犯斑块形态学进行观察。本研究入选的患者均接受了SES置入，根据造影结果将靶血管分为CTO组和non-CTO组，并将non-CTO组分为LRP和non-LRP两个亚组。本研究共入选了64例患者，其中CTO组包含21例患者，LRP组有26例患者，non-LRP组有17名患者。在CTO组中，超过一半（52.38%）的患者有心肌梗死病史，LRP组中糖尿病患者更多（57.69%）。其他的临床特征和冠心病危险因素在三组间没有明显差异，住院期间和6个月随访时没有患者出现手术并发症。

　　造影结果显示，CTO组中患者的病变长度与LRP组和non-LRP组存在显著差异（31.84±13.87 vs. 20.02±9.95 vs. 19.66±9.69，P=0.0007）。此外，针对各病变所置入的支架长度在CTO组中比另外两组更长（42.00±19.81 vs. 31.27±13.11 vs. 28.67±12.25，P=0.0153）。总体而言，平均参考血管的直径以及6个月随访时的晚期管腔丢失在三组间没有明显差异。

　　IVUS发现术后即刻和6个月随访时，支架节段内的平均参考EEM 横截面积、平均参考管腔横截面积、最大EEM横截面积以及重构指数（RI）在各组没有显著差异。需注意，虽然与基线相比，6个月随访时的RI在CTO组和LRP组有所增加，在non-LRP组有所减少，但是各组两个时间点的这些变化趋势并无统计学意义。相关分析显示在6个月随访时，偏心斑块与支架置入后的贴壁不良相关。

　　置入支架后即刻的OCT分析结果显示横截面的支架贴壁不良(3.03% vs. 2.58% vs. 0.64%，P=0.022）、组织脱垂（11%% vs. 14.09% vs. 6.41%，P<0.001)以及支架内血栓（2.39% vs. 3.81% vs. 1.07%，P=0.0119）在CTO和LRP两组中的发生率要显著高于non-LRP组。边缘夹层的发生率在三组间相似，然而non-LRP组的支架内组织裂隙要显著高于CTO和LRP组（13.25% vs. 8.45% vs. 4.79%，，P< 0.001）。在6个月随访时，OCT观察发现CTO组的新生内膜显著少于LRP和non-LRP组。并且，OCT横截面图像分析的支架未覆盖率（23.4% vs. 8.2% vs. 6.6%，P<0.001）和组织脱垂的发生率（30.8% vs. 9.6% vs. 9.6%，P<0.001）在CTO组更高。虽然总体而言，6个月随访时的不完全的支架移位率由基线的36.4%降低到6.1%，但是CTO组仍有较高的支架移位率（基线为30.45%；随访为31%）。

　　这是首个应用OCT观察SES支架置入后不同病变（CTO vs. LRP vs.  non-LRP）血管反应的在体研究。与裸金属支架相比，DES显著减少再狭窄的发生率，特别是在CTO病变的治疗中更为明显，然而，支架内血栓较高的发生率也部分限制了DES在临床实践中的应用。急性冠状动脉损伤置入支架后，不同病变形态可能会不同程度地影响血管愈合过程以及临床治疗效果。我们的研究证实了初始病变形态对DES置入后的冠状动脉血管反应有影响，在支架置入后，CTO和LRP有更高的支架移位、组织脱垂、附壁血栓发生率。在6个月随访时，CTO病变的内皮化过程延迟，并且有着更高的支架移位率。今后需要大样本的随机研究进一步发现病变形态的治疗差异，以促进个体化精准诊疗的实现。