首都医科大学附属北京安贞医院 吴学思

　　2015年岁末，首都医科大学附属北京安贞医院吴学思教授对心力衰竭领域的进展进行了梳理和总结。

　　一．醛固酮受体拮抗剂应用的进一步探讨

　　1.醛固酮拮抗剂对无心力衰竭的心肌梗死患者未获益 (ALBATROSS研究)

　　ALBATROSS研究旨在对无心力衰竭的心肌梗死早期启动持续MRA治疗的影响，其中92%的参与者无心力衰竭。结果已在2015年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上公布。

　　该研究共纳入1622例患者，随机接受标准治疗（n = 801）或MRA治疗（n = 802）。尽早随机化，包括在救护车上，以实现早期治疗。标准治疗包括药物治疗和介入或外科手术治疗，MRA组口服螺内酯，剂量初始25 mg/天，持续6个月。研究中，如果血钾或肌酐分别>5.5 mmol/L，或> 220μmol/L，则停服螺内酯。随访4个月，主要终点为复合心血管事件，包括死亡、显著室性心律失常需植入除颤器及心力衰竭。治疗组和对照组终点事件发生率相似（分别为11.8%和12.2%，HR 0.97）。然而，仅就死亡终点而言，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）亚组MRA可减少死亡率（n=1229 ，HR 0.20，95%CI：0.06~0.70），但非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）亚组患者未获益。MRA组和对照组的高钾血症发生率相同，均低于之前报道的结果，也突出MRA方案的相对安全性。

　　研究结果表明，MRA在心肌梗死治疗中的良好效果，主要还是源于对心室重构和心力衰竭的改善。但该研究又表明无心力衰竭的STEMI患者接受MRA治疗可潜在降低死亡率，其机制考虑患者伴有急性和严重的心肌缺血，还需在STEMI患者中进行充分研究，进一步验证。

　　2. 新型醛固酮受体拮抗剂Finerenone治疗心力衰竭恶化安全有效 （ARTS-HF研究）

　　Finerenone是一种新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，体外实验发现其受体选择性大于螺内酯，且受体亲和力优于依普利酮。本研究比较了口服不同剂量的finerenone与依普利酮在治疗心力衰竭恶化、合并2型糖尿病和/或慢性肾病患者时的安全性和有效性。

　　1055例患者（平均71岁）受试者随机分至finerenone组或依普利酮治疗组。依普利酮组剂量自每隔一天25 mg，30天和60天时分别上调至25 mg/天，至 50 mg/天；finerenone治疗组分5组，其起始剂量位于2.5 mg~15 mg/天，血钾持续≤5 mmol/L者可均上调1倍，最高达20 mg/天。

　　研究结果显示，90天时主要终点（NT-proBNP降低30%以上）在不同治疗组患者的改善率相似：依普利酮组 37.2%； finerenone各组均于30.9%~38.8% 。与依普利酮组相比，finerenone各剂量组（除最低剂量）患者的次要终点（全因死亡、心血管相关入院或因慢性心力衰竭恶化紧急就诊）发生率均明显下降，其起始剂量10 mg组患者受益最大。受试者对各剂量finerenone均耐受，且相关不良反应与依普利酮相似。finerenone和依普利酮两种治疗血钾升高（≥5.6 mmol/L）发生率相似（4.3% vs. 4.7%）。

　　二．苄硝唑治疗Chagas病无明显获益 （BENEFIT研究）

　　克氏锥虫可由锥蝽昆虫传给人类，30%~40%慢性感染可在10~30年内引发心肌病。最新数据表明寄生虫可能在Chagas病（查格斯氏病，又称南美锥虫病）发病机制中发挥了重要作用，但并不知道抗寄生虫治疗能否预防此病。

　　BENEFIT试验纳入2854例携带克氏锥虫（可能引发Chagas病及典型Chagas心肌病[CCM]特征）的患者，随机接受40~80天的安慰剂或苄硝唑治疗，研究主要终点是复合心脑肺事件，包括全因死亡、持续性室性心动过速、植入起搏器或除颤器、心脏移植、新发心力衰竭与卒中、系统性或肺栓塞复合事件。随访5.4年，两组主要终点发生率相似（27.5% vs. 29.1%，HR 0.93；0.81~1.07），治疗组寄生虫持久性明显降低（66.2% vs. 33.5%），但其效果在部分患者中持续不足5年，这可能与药物敏感性或长期抗寄生虫活性不足有关。

　　BENEFIT试验是目前最大的苄硝唑治疗CCM试验，共用时13年。其结果加深了人们对锥虫性心肌病和抗锥虫治疗的认识，全球约有7百万人口感染克氏锥虫，因此研究者强烈推荐感染患者进行早期治疗。虽然该研究结果令人失望，但很可能改变现行的心肌病治疗方法。

　　三． 硝酸盐治疗并未使HFpEF 患者获益 （NEAT-HFpEF ）

　　NEAT-HFpEF 研究系美国梅奥诊所、杜克大学医学中心、麻省总医院和约翰·霍普金斯大学联合发起的多中心、双盲、交叉对照研究，观察应用硝酸酯类药物对于射血分数保留的心力衰竭（EFpHF）患者运动耐力的改善。入选110例患者，接受单硝酸异山梨醇酯120 mg或安慰剂6周，其后将二种药物交叉应用6周，首要终点为加速度计测量的活动能力，次要终点包括生活质量评分，6分钟步行试验及NT-proBNP水平。研究结果显示，治疗组在运动耐力和生存质量方面无改善，6分钟步行试验及NT-proBNP 水平也无差异，而且不良反应略有增加；。

　　笔者认为，与射血分数降低的心力衰竭（EFrHF）不同，对HFpEF的诊断至今还不是很明确，缺少有力的客观指标和证据，而心力衰竭的症状也往往不具有特异性。HFpEF多见于老年人，伴多种心、肺、肾、脑等合并症，很难完全鉴别，也较难制定出明确、统一的治疗方案。目前最实际的预防治疗方案是，因人而异认真控制血压或心律失常，纠正心肌缺血或水钠潴留，同时全面控制并发症，药物种类不宜多，要有针对性。

　　四．非药物治疗

　　1.起搏治疗不改善大面积心肌梗死患者预后（PRomPT试验）

　　对于大面积心肌梗死的患者，药物治疗和快速恢复梗死区血流常常并不足以预防心脏重构。美国哥伦比亚大学医学中心的Gregg. W. Stone等在ESC 2015年会上呈现了PRomPT试验结果。本研究旨在探讨在心肌梗死急性期进行梗死周围区域起搏，能否预防心肌梗死后心脏重构。

　　本研究系前瞻性、多中心、对照研究，共纳入126例大面积心肌梗死患者（CK>3000 U/L，且QRS宽度<120 ms），随机按1:1:1接受CRT-D（双室起搏）、或CRT-D（左室梗死区起搏）和无起搏治疗。主要终点是18个月时左室舒张末期容积（LVEDV）的变化。结果显示，两起搏治疗组主要终点与对照组无显著差异，LVEDV分别增加16.7 ml 和15.3 ml；且各组LVEDV与射血分数变化并未随时间延长而产生明显差异。此外，各组患者的生活质量、运动功能、死亡率及心力衰竭入院等结局也相似。该研究可能成为心肌梗死后心脏重构预防工作的一个转折点，未来研究可能不会进一步对这一领域进行探索。

　　2.植入式远程监测未能改善心力衰竭患者预后 （OPTILINK HF研究）

　　本研究旨在评价植入式远程监控设备能否及时发出预警，降低心力衰竭患者的全因死亡率和心血管事件住院率。

　　研究入选近1年内因心力衰竭住院、近1个月BNP明显升高的高危患者1002例，植入加入自动报警系统的ICD 装置，按1:1随机分入报警系统开放组或关闭组。每半年随访一次。共随访3年以上，两组的全因死亡率和心血管事件住院率未见明显差异，提示远程医疗系统的临床成功应用还有很多问题需要解决。

　　3.匹配伺服通气（ASV）或增加心力衰竭合并呼吸暂停综合征患者死亡率（SERVE-HF研究）

　　ESC 2015年会上公布的SERVE-HF研究显示，HFrEF患者应用匹配伺服通气（ASV）治疗中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）后出现死亡率增加趋势，因此研究者建议临床医生停止此类应用。

　　该试验纳入了1300例 HFrEF患者，随机分成基础药物组和加用ASV组。结果显示，虽然ASV组患者睡眠呼吸暂停得到较好控制，但两组的主要联合终点（全因死亡、心血管介入治疗或意外住院等）发生率并无明显差异，而ASV组全因死亡及心血管死亡却明显增加（分别增加28%与34%）。由此不建议在临床试验以外的CSA伴HFrEF患者中应用匹配伺服通气。

　　该研究结果引起呼吸科及心内科医生的高度重视，尽管该研究只是针对特殊类型的患者，尚不可盲目推广至阻塞性睡眠呼吸暂停或HFpEF患者中。

　　结语

　　2015年的上述研究中仅有新型醛固酮受体拮抗剂被证实安全有效，其他均为阴性结果。由此看出，新的治疗策略和方法都需经过缜密深入的前瞻性有对照的多中心研究证实，才能应用于临床。而当今的我们应不失时机，身体力行地全面领略指南，规范执行指南，治疗心力衰竭患者，使患者最大程度的尽早获益。