芝加哥，伊利诺伊州——跟踪当前2种领先经导管瓣膜的2项注册研究结果显示了极低的卒中发生率，使人们更加相信，在关键性PARTNER试验中引起人们担忧的脑血管事件可能并不能代表真实世界临床实践中这一问题的真正发生率。新数据还可能有助于医生更好地理解哪些患者最适于接受经导管瓣膜，而哪些患者不能从经导管瓣膜植入（TAVI）治疗中获益。
　　在美国心脏病学学会2012年会的特邀介入临床研究专场，Axel Linke博士（莱比锡大学心脏中心，德国）公布了使用CoreValve (Medtronic，美敦力) 的ADVANCE大型注册研究的6个月结果，Josep Rodés-Cabau博士（魁北克心肺研究所，魁北克）公布了植入Sapien 瓣膜 (Edwards Lifesciences，爱德华兹生命科学)的339例患者的长期结果。
　　ADVANCE ：该领域的进展

　　Dr Axel Linke
　　在ADVANCE研究中，2010年3月~2011年7月间，12个国家的44个中心纳入了1015例患者——所有中心在纳入本研究入选患者前，既往均曾实施至少40例TAVI手术。患者平均年龄81岁，平均对数EuroSCORE为19.2，尽管Linke博士强调他相信这一积分并不能真正反映多数入选患者的病情严重程度。
　　30天时，主要不良心脏和脑血管事件（MACCE）发生率为8.3%。总死亡率和心源性死亡率分别为4.5% 和 3.4%。令人震惊的是，严重卒中的发生率仅为2.9%，而严重出血发生率为9.7%，危及生命或致残性出血发生率为4%。
　　6个月时，全因死亡率为12.8%，心血管死亡率为8.4%。对死亡率作进一步分析，正如预料，EuroSCORE超过20的患者死亡率更高，达17.3%。
　　在Linke博士公布结果后的问答环节中，Neil Moat 博士（皇家布朗普顿和黑尔菲尔德NHS信托基金会， 英国）指出，本研究中30天时极低的卒中发生率与PARTNER A队列结果不一致，后者显示接受TAVI治疗的外科手术高危患者30天时严重卒中发生率达3.8%（所有卒中和短暂性脑缺血发作[TIA]的发生率为5.5%）。同样，PARTNER B队列（不适于外科手术的接受TAVI治疗的患者）严重卒中的发生率亦达5%。
　　“我们十分高兴卒中发生率如此之低，”Linke表示。“但我们对此还难以作出解释。”原因之一可能是参与ADVANCE研究的术者/中心对使用的装置都已积累了丰富的经验。另一个原因可能是，CoreValve释放的方式与Sapien不同。Sapien明显规格较大，可能对瓣膜内的钙化造成挤压，导致栓子进入血流。相比而言，自膨胀的CoreValve “可能具有更好的可通过性，”Linke说。
　　Dr David Holmes
　　当被问及对将这种装置膨胀方式的差异作为ADVANCE研究中卒中发生率较低的可能解释有何评价时，David Holmes博士（Mayo临床中心，罗切斯特，明尼苏达）（未参与上述研究）认为这种假设有其“可能性”，但他强调对于两种TAVI装置的比较还存在太多未知因素。“我认为它们是非常不同的装置，而下一代装置——现在已经问世——又会非常不同。因此，首先是装置的问题；其次是患者的问题；其三，还有辅助治疗的问题——所有这些可能都是结局的独立预测因子。”
　　Linke说，另外需注意的是，ADVANCE研究中植入起搏器的发生率达26%——与其他已发表的一系列欧洲CoreValve研究数据相似。Antonio Colombo博士（哥伦布医院，米兰，意大利）对严重出血的发生率表示了担忧，他认为出血也是一个值得讨论的话题。
　　“我认为我们在这些患者中使用的肝素剂量可能是不恰当的，”Colombo说。
　　Canadian 使用Sapien的经验
　　Dr Josep Rodés-Cabau
　　在第二项注册研究报告中，Rodés-Cabau公布了2005年1月~2009年6月间在加拿大6家中心接受治疗的396例患者的4年（中位3年）随访结果。4年时，半数患者已死亡，采用经心尖途径和经股动脉途径治疗的患者生存率几乎完全相同。
　　新的数据——患者数量在增加——基本反映了Rodés-Cabau及同事在2010年发表的同一研究队列的结果。
　　在4年时导致非心源性死亡的原因中，卒中占8.1%，远低于主要原因——肺或肾脏疾病。Rodés-Cabau.指出，在整个研究队列中，30天卒中发生率（包括在加拿大实施的第一例患者）为2.3%。而30天时需要植入起搏器的比例仅为4.9%。
　　当被问及该研究中极低的卒中发生率时，Rodés-Cabau承认“关于这些瓣膜的致栓性还存在许多问题，关于卒中的加拿大数据与其他注册研究结果一致，而PARTNER研究结果与全球范围内的这些注册研究相比有所差异。”
　　预测哪些患者将从TAVI治疗获益
　　在报告中，Rodés-Cabau集中阐述了他和同事识别出的该队列中TAVI治疗者晚期死亡的主要预测因子，即慢性阻塞性肺病和慢性肾脏疾病，其次为慢性心房颤动和虚弱。他强调，在这一加拿大队列中，非心源性死亡占到全部死亡的三分之二。
　　“一些患者将死于主动脉瓣狭窄，我们希望治疗这些患者；一些将死亡的患者伴有主动脉瓣狭窄——对这些患者我们无能为力，无法治疗。”
　　即便如此，他说，由于患者数量仍然相对较少，“仍不允许我们对患者选择做出明确建议。我将此视为理解TAVI危险分层的第一步。”在早期人们关注的焦点是技术层面；而最近人们的注意力已经转向患者选择的优化策略。“我们已经看到在术后最初数月或数年内相当多的患者死亡，我们筛选出了4种重要的、患病率极高的合并症”，在作出治疗决策时应充分考虑这些因素。
　　他说，在他们医院，在对合并相关疾病的患者作出TAVI治疗决策的过程中，肺病专家和肾脏病专家将参与讨论。“在我们的日程实践中，我们已经比过去拒绝了更多的患者。”
　　在接受heartwire采访时，Holmes作了更为简洁的概况，他说临床医生必须明白一个简单的真理：“一些患者将死于主动脉瓣狭窄，我们希望治疗这些患者；一些将死亡的患者伴有主动脉瓣狭窄——对这些患者我们无能为力，无法治疗。”
　　Rodés-Cabau的另一个重要发现是，超声随访结果显示，在长达4年的时间里瓣膜功能非常稳定；跨瓣膜压差和瓣膜面积仅有不显著的轻微变化，临床表现和残留主动脉瓣返流的程度几乎无变化。