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[CHFS2010]射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识(三)

作者:国际循环网   日期:2010/9/9 16:45:00

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符合下列条件可以做出诊断:(1)有充血性心力衰竭的体征或症状,并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其它非心脏疾病;(2)左心室收缩功能正常或轻度异常(LVEF>45%和左心室舒张末期容积指数<97mL/m2);(3)左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据。(

六、诊断流程
1.确定诊断的标准
    符合下列条件可以做出诊断:(1)有充血性心力衰竭的体征或症状,并排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其它非心脏疾病;(2)左心室收缩功能正常或轻度异常(LVEF>45%和左心室舒张末期容积指数<97mL/m2);(3)左心室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据。(具体流程见图1)。
2.排除诊断(具体流程见图2)
3.可能HFNEF的诊断标准
     当无法测量组织多普勒和BNP时,联合下列任一一条指标可以做出可能HFNEF的诊断:(1)血流多谱勒E/A>50岁<0.5和E减速时间>50岁>280ms;(2)Ard-Ad>30ms;(3)左心房内径>4.7cm;(4)左心室室壁重量指数>122 g/m2(女)或>149g/m2(男);(5)心房颤动。
     本共识诊断流程的制定基本采用2007年欧洲的专家共识[52]。关于舒张功能不全的标准主要根据组织多普勒超声和BNP。然而,我国基层医院很多不具备检测上述指标的条件。针对基层医院,制定符合当地医疗条件的诊断标准具有重要意义。
    左心室舒张末期容积的测量推荐采用双平面Simpson’s法;如果左心室为子弹形,且心尖部心内膜无法准确描记也可以采用面积长度法测量[44]。但上述方法在基层操作有一定难度,而且Simpson’s法对机器、图像质量以及操作者的水平要求较高,故推广有难度。据此,共识推荐左心室舒张末期内径/体表面积<3.7cm/m2 [44]作为左心室舒张末期容积<97 ml/m2的替代指标。
    左心房容积测量推荐采用椭圆体模型或Simpson’s法[44]。临床工作虽然普遍测量左心房内径,但它并不能准确反映左心房的面积[44]。 测量容积要优于内径,容积可以准确评价左心房非对称性重构[72],而且容积与心血管疾病的相关性明显优于内径[73, 74]。但如果无条件测量左房容积,建议测量左房内径。左房内径>4.7cm[44]可以作为容积指数的替代指标。
 本共识诊断标准是基于国外大量临床研究的结果,替代标准则是结合实际情况迫不得已的选择。必须认识到,尽管缺乏试验依据,替代标准在诊断力度上逊色于原标准,故符合替代标准也仅能做出可能HFNEF的诊断。排除诊断需要更严格的标准,故本共识并未推荐排除诊断的替代标准。
七、 治疗
    目前对HFNEF的治疗着重于病因的控制和症状的缓解,并力求存活率的提
高。
 1.积极控制血压:舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准,即收缩压<130 mmHg,舒张压<80 mmHg(Ⅰ类,A级)。
 2.控制心房颤动的心率和心律:心动过速时舒张期充盈时间缩短,心搏量降低。建议:①慢性心房颤动应控制心室率(Ⅰ类,C级 );②心房颤动转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类,C级)。
 3.应用利尿剂:可缓解肺淤血和外周水肿,但不宜过度,以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类,C级)。
 4.血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能,冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血,应考虑冠状动脉血运重建(Ⅱa类,C级)。
 5.使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压可能有效缓解心力衰竭症状(Ⅱb类,C级)。
 6.不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状(Ⅱb类,C级)。
 相对于HFREF,HFNEF治疗缺乏有力度的循证依据。虽然完成了有关洋地黄、ACEI、ARB、β-受体阻断剂和钙离子拮抗剂的多项随机对照试验,但样本规模不大,证据力度不足,结论存在争议。2003年完成的有关HFPEF的大规模随机临床试验,发现坎地沙坦虽明显降低HFNEF发病率,但并未达到设定的一级终点[75]。近期公布的I-PRESERVE试验中厄贝沙坦用于治疗HFNEF也未获得存活率增加的有益效果[76]。
     目前缺乏能够制定指南的有力证据,故本次共识仍沿用2007我国慢性心力衰竭指南[45]和2009年美国成人心力衰竭指南[77]的推荐意见。对于HFNEF的治疗仍然基于对生理异常的纠正和控制,如血压、心率、液体量和心肌缺血。同时治疗那些导致HFNEF的疾病,如高血压病、冠心病或糖尿病等。

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版面编辑:沈会会  责任编辑:张衡


射血分数正常 心力衰竭 中国专家共识

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