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洋地黄类药物的临床应用

作者:  王风芝山西医科大学第二医院心内科   日期:2010/1/12 16:06:00

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洋地黄治疗心力衰竭已有200余年的历史,现常用制剂是地高辛,其是惟一经安慰剂对照临床试验证明不增加死亡率的正性肌力药物,也是惟一被美国FDA批准有效治疗CHF的洋地黄制剂。洋地黄不仅有增强心肌收缩力、扩张外周血管降低心脏前后负荷,改善血流动力学的作用;而且兼有增加压力感受器敏感性、抗交感活性及拟迷走神经作用;减少肾素分泌,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使心衰患者神经内分泌功能得以改善。迄今,洋地黄仍是价廉、有效、较安全的治疗心衰不可缺少的常用药物,现讨论临床应用中的一些问题。

    洋地黄治疗心力衰竭已有200余年的历史,现常用制剂是地高辛,其是惟一经安慰剂对照临床试验证明不增加死亡率的正性肌力药物,也是惟一被美国FDA批准有效治疗CHF的洋地黄制剂。洋地黄不仅有增强心肌收缩力、扩张外周血管降低心脏前后负荷,改善血流动力学的作用;而且兼有增加压力感受器敏感性、抗交感活性及拟迷走神经作用;减少肾素分泌,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使心衰患者神经内分泌功能得以改善。迄今,洋地黄仍是价廉、有效、较安全的治疗心衰不可缺少的常用药物,现讨论临床应用中的一些问题。
    一、洋地黄主要适应证

    (一)心室扩大、NYHAⅡ-Ⅳ级的收缩功能障碍的心衰,无论是缺血性或非缺血性心脏病,包括窦性心律的心衰均为适应证,尤其对心衰合并快速心房扑动和颤动更适宜。应强调,治疗剂量的洋地黄对窦房结的直接影响很小,长期使用随心衰好转窦性心率可减慢,但减慢窦性心率的急性作用并不显著。因此,针对心衰时的窦性心动过速盲目增加洋地黄剂量,不但疗效不佳,反易致洋地黄中毒。
    (二)洋地黄不改善舒张功能,单纯舒张功能不全并不是洋地黄的适应证。当舒张功能不全合并快速房扑或房颤,或舒张功能不全与收缩功能不全并存时适宜使用洋地黄,并应与改善舒张功能的药物合用,且应注重病因治疗。如高血压左室肥厚的舒张性心衰应以降压为主、最好使用减轻左室肥厚的降压药物。
    (三)右心衰竭可使用洋地黄、但疗效不佳。少数右心衰竭是原发的,如慢性肺心病、急性肺栓塞、某些先天性心脏病、原发性肺高压等,应以治疗原发病为主。大多数心脏病右心衰继发于左心衰致肺动脉高压后,应用洋地黄增加右室收缩力、使进入肺循环血量增加,反会进一步加重肺淤血和肺高压,应酌情使用。
    (四)病窦综合征合并室上性心动过速不宜使用其他转复药物,如常用的胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等均对窦房结有明显抑制作用,又造成转复后窦停搏之虞。此时选用对窦房结无明显抑制作用的洋地黄相对适宜,并应使用快速制剂。
    (五)房颤伴快速心室率、特别是伴心衰时适宜用洋地黄控制心室率,使休息状态下70+-80+次/min,一般活动最好不超过100次/min,中度运动时100-130次/min以下。洋地黄减慢静息心室率较好,加用β阻滞剂控制运动时心室率更好。因严重心衰不宜加用β阻滞剂时,胺碘酮无负性肌力作用可作为控制心室率的二线用药;此时我们也常用口服地尔硫卓控制心室率,其负性肌力作用较β阻滞剂及维拉帕米弱,疗效尚可、使用方便,当心衰好转后再换用β阻滞剂。
    (六)房扑伴快速室率应用洋地黄可使心室率减慢或转为房颤,但往往疗效欠佳。对适宜转复为窦性心律的病人可用电复律或转复药物。电复律前停用洋地黄1~2天;若伴有心衰应先用洋地黄,再用转复药物。
 

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版面编辑:李雅峰


洋地黄心肌收缩力室性早搏

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