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药物洗脱支架和冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉多支病变,谁优谁劣?

胡大一 北京大学人民医院

作者:国际循环网   日期:2008/9/9 11:41:00

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近来,有关药物洗脱支架(DES)的几个随机临床试验结果提示:DES易发生晚期血栓事件。DES的安全性受到了包括FDA在内的广泛关注。有关支架的许多临床试验都是围绕DES和裸金属支架(BMS)之间靶血管管腔丢失、靶血管的狭窄以及再次血运重建率进行。以前的随机试验比较经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG),入选的患者仅4%~8%是冠状动脉多支病变,而且排除了90%以上可明显从CABG获益的存在高危因素患者,这限制了相关危险的发现,显著高估了PCI,包括DES对左主干和(或)多支病变患者的效果风险比。

    近来,有关药物洗脱支架(DES)的几个随机临床试验结果提示:DES易发生晚期血栓事件。DES的安全性受到了包括FDA在内的广泛关注。有关支架的许多临床试验都是围绕DES和裸金属支架(BMS)之间靶血管管腔丢失、靶血管的狭窄以及再次血运重建率进行。以前的随机试验比较经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG),入选的患者仅4%~8%是冠状动脉多支病变,而且排除了90%以上可明显从CABG获益的存在高危因素患者,这限制了相关危险的发现,显著高估了PCI,包括DES对左主干和(或)多支病变患者的效果风险比。在人们反复讲COURAGE入选的比率问题时,很少人提及对比PCI与CABG的试验明显大量剔除了CABG可明确获益的患者。这一信息在今年的ACC年会上公布,才为广大医生与公众所了解和重视。比较PCI和CABG长期终点的临床试验因此备受关注。

    纽约州的一项注册研究:入选纽约州2003年10月1日至2004年12月31日接受DES置入的9963例患者和CABG治疗的7437例患者,随访至2005年12月31日。主要终点为死亡、再次心肌梗死和再次血运重建。经18个月随访,冠状动脉3支病变和双支病变患者中CABG表现出较低的死亡和心肌梗死发生率。冠状动脉3支病变患者中接受CABG与接受DES治疗比较总死亡为0.8,95%可信区间(CI,0.65~ 0.97)。经调整生存率为94% vs. 92.7%(P=0.03)。死亡/心肌梗死为0.71, 95% CI为0.59~0.87。经调整梗死后的存活率为94.5% vs. 92.5%(P<0.001)。

    纽约州的这项注册研究肯定了CABG对多支冠状动脉血管病变患者的疗效。在三个高危冠心病患者亚组中(合并糖尿病的患者,左室射血分数<40%的患者和≥80岁的高龄患者),经调整总死亡率PCI组与CABG组相比无统计学意义。对于左室射血分数<40%的患者和≥80岁的高龄患者,接受CABG的患者有较低的死亡/心肌梗死发生率,有统计学意义。纽约州的这项注册研究因为研究对象局限于纽约州,试验结果仍需长期随访论证。但它是目前为止,最大规模的有关PCI与CABG临床终点对比的注册研究。为什么CABG会好于PCI的疗效?从表面上看,PCI治疗仅干预血管病变狭窄处,CABG可以绕过目前的病变处和将来有可能发生狭窄的病变处。即使支架内再狭窄发生为0,CABG仍存在这一优势。2006年1月《柳叶刀》杂志封面的一段话引人深思:“对于冠状动脉多支病变患者,CABG在提高患者存活率上优于PCI。争论的焦点是为什么患者仍然选择PCI?”COURAGE试验比较慢性稳定性心绞痛患者药物治疗和PCI治疗,经7年随访,药物治疗和PCI治疗对存活率没有影响,对心肌梗死及各种原因导致死亡的存活率,药物治疗和PCI治疗也无显著差异。对于一些稳定性心绞痛患者,PCI只作为一种与药物治疗相同的对症治疗手段。对于稳定性心绞痛患者哪些需要CABG?2004年ACC和AHA指南对于稳定性心绞痛治疗建议:对于左主干病变;前降支近段和回旋支狭窄≥70%;三支病变左室射血分数<0.5;对于双支病变其中累及前降支近段(左室射血分数<0.5或非介入诊断明确有心肌缺血)建议接受CABG治疗(Class I,证据水平:A级)。RCT试验比较药物治疗和CABG,CABG表现出对远期存活率有较好的影响,而PCI则无相关试验证据。

版面编辑:何迎


胡大一药物洗脱支架

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