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[ESH2008]ADVANCE研究:一项在11,140名2型糖尿病患者中开展的强化降压和强化降糖的析因设计随机试验

作者:国际循环网   日期:2008/7/2 15:56:00

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一项在糖尿病患者中进行的大型临床试验的数据表明,强化降压对肾脏有益,同时跟标准降糖相比,强化加糖是安全并且有益的。

强化降压和降糖是利还是弊?
一项在糖尿病患者中进行的大型临床试验的数据表明,强化降压对肾脏有益,同时跟标准降糖相比,强化加糖是安全并且有益的。

2007年9月公布的ADVANCE的研究结果表明,对于2型糖尿病患者降低血压——甚至是在那些认为经过治疗血压“正常”的患者——可以降低其死亡率,为患者带来极大的益处(1)。实验组通过服用ACEI药物培哚普利和利尿剂吲哒帕胺的复合片剂来控制血压,对照组服用安慰剂。使用培哚普利/吲哒帕胺组降低了糖尿病所有相关并发症的发生危险,包括所有原因引起的心血管死亡率、主要的大血管和小血管事件以及冠心病和肾病的进一步发展(图1)。这些益处是显而易见的,并且跟高血压的程度以及伴随的其他抗高血压、降脂或是抗血小板治疗无关。

在2008年的高血压会议上,悉尼大学(澳大利亚)的荣誉主席John Chalmers教授,分析了由11,140名患者入组的关于强化降压和血管性事件之间关系的ADVANCE研究,正如新英格兰医学杂志上所报道的,跟对照组相比,常规使用培哚普利/吲哒帕胺降低血压有显著性的益处(图2)。总的来说,在去除了年龄、性别、糖化血红蛋白、血脂、体重指数、吸烟、饮酒和实验药物的因素后,收缩压控制在一定程度(收缩压每降低降低10mmHg,趋势为p < 0.0001)恶性肾病的发生率相对危险性就会下降。每日一次使用ACEI/利尿剂来控制血压,也能带来同样的效果,并且将血压控制在了推荐理想血压之下(收缩压106mmHg)。

Chalmers博士同时也分析了强化降糖的试验结果。血糖控制的方案为多次随访、注重生活习惯的控制、根据糖化血红蛋白和空腹血糖调节药物(在医生指导下)使用。跟标准组相比,使用这套方案可使并发症(主要为心血管并发症)显著降低,降低了10% (p = 0.13),主要是降低了微血管的并发症(降低了14%,p=0.014),比如说新发或是恶性视网膜病变和肾病。对大血管并发症没有显著的影响,死亡率、体重、低血糖导致的严重后遗症方面均无明显变化。
因此,使用固定剂量的强化降糖药物,即Chalmers博士所谓的“实用灵活的血糖控制方案”,将糖化血红蛋白控制到了6.5%。

跟其他研究的比较
跟其他研究相比,ADVANCE研究的死亡率跟同样为强化降糖的UKPDS研究相似,跟与其相反的支持标准降糖的ACCORD研究不一致(图3)。

近期(2008年5月),另一项研究表明,跟经典的治疗方案相比,强化治疗方案可对血管并发症及降低死亡率方面带来持续的益处(3)。在Steno-2研究中,160名有持续性微量蛋白尿的2型糖尿病随机入组,接受多种药物联合以及生活方式控制治疗或是标准方案治疗7.8年。患者遵循上述方案进行治疗,平均约为5.5年。经过13.3年的随访,在强化治疗组所有原因引起的死亡率均较标准组低(危险比0.54,p=0.02)。

根据Chalmers博士提供的主要研究结果(图4),这种方案是有益还是有害呢?在2008年6月12日的新英格兰医学杂志(4),医学博士Robert G. Dluhy和Graham T. McMahon指出无论是ADVANCE研究还是ACCORD研究均肯定了遵守治疗指南治疗的重要性。在这些研究中,强化治疗组的心血管事件发生率均低于预期值是值得肯定的,虽然不能完全推广,但也是现代医学治疗方案成功的范例。

他们写到“对于糖尿病患者,医生们在很大程度上应仍将戒烟、适当的饮食和锻炼、控制血压、口服阿司匹林和他汀类药物作为重点,而不是提倡ADVANCE研究和ACCORD研究中的方法。”“现在,我们应该通过目前的糖尿病控制方案,帮助更多的2型糖尿病患者达到控制血糖的目标,而不是改变目前的糖尿病治疗方案”。

 

版面编辑:国际循环


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