《国际循环》：预后终点的标准（Q波心梗对比非Q波心梗，介入与非介入心梗）有何影响？支架术后死亡（心脏与非心脏）或心肌梗死的发生机制是什么？

方教授：预后终点用来评价一种治疗方法与其它方法利弊的对比，终点的设置有可能影响对治疗方法的判断。如Q波心梗更多的包含介入技术并发症和支架内血栓形成，而非Q波心梗则可能与再狭窄有更大的关系，如果比较药物支架和裸支架，可能会造成某种偏差。此外，制定的某项终点是介入技术本身的并发症还是介入的不良后果，都会对治疗效果和安全性的判断带来影响。因此，在设计预后终点和进行终点分析时，应综合分析各种终点事件，力争得到完整的结论。客观讲，目前所有研究的终点都不可能全面客观地反映某项技术的优劣，都会有偏差。

支架术后发生死亡或心梗的原因很复杂，有介入治疗技术本身导致的，如术中或术后出现夹层、血管闭塞、分支闭塞、心包填塞、血栓形成、电生理紊乱等各种操作本身相伴的并发症；有介入治疗附加治疗的影响，如术后长期抗血小板治疗增加出血的机会，即可以直接导致死亡，又可以通过诱发其它疾病间接致死。此外，有报道指出药物支架术后癌症的发生率增加，相应导致死亡增加；当然也有与介入治疗不相关的其它疾病导致的死亡。在很多的研究中，我们都会看到一项叫总死亡的指标，它包括心源性死亡和非心源性死亡，这是因为在非心源性死亡中，我们现有的知识还很难肯定其死亡原因不是由心脏疾病引起或与治疗手段无关。但将其纳入统计，又会高估介入技术的危险性，造成误解，这就是现有统计方法的不公平性和现代治疗的局限性。

《国际循环》：评价支架所有风险和获益的最佳标准是什么？

方教授：支架术后的风险和获益没有统一的标准，但都要有一个共同的前提，就是首先保证患者的生命，然后是保证患者的生活质量，之后是考虑患者的实际经济情况，也就是需要对患者进行个体化治疗。药物支架对比裸支架孰好孰差，不能一言而论。药物支架可以降低再狭窄率是明确的，从这点看是好的，但药物支架的价格比裸支架贵，而且术后还要长期服用抗血小板药，增加了患者的经济负担，这对很多患者而言是难以负担的，即使这样，还可以接受，但药物支架还有两个实际问题没有解决，一个是血栓形成的问题，尽管现有的研究表明总的血栓事件导致死亡的发生没有明显增加，但仍有部分患者发生血栓事件，甚至死亡，对这部分患者而言，药物支架带来的是益处还是坏处？另外一个是出血的问题，由于需要长期抗血小板治疗，增加了患者出血的机会，有的甚至因为出血导致死亡，对这部分患者而言，裸支架是不是更加有效的一种办法呢？因此，所谓风险效益比不能统一，应针对每个患者进行个体化风险效益评估，要从病变的需要、患者的综合身体状况、患者的经济情况、对药物服用的依从性以及药物可能存在的潜在副反应几个方面综合平衡，然后作出最合理的选择，药物还是介入？介入还是搭桥？裸支架还是药物支架？

《国际循环》：有支持非“适应症”应用一种药物（在非急诊PCI应用氯吡格雷不是其标明的适应症）来减少相似的非适应症使用一种装置的不良效应的先例建议吗？

方教授：左主干病变不是应用药物支架标签内适应症，但现实世界中，却在大量的应用，在应用实践中，同时设计了药物支架应用于左主干的临床试验，现有的多数试验表明，左主干病变使用药物支架安全有效，可以降低远期再狭窄和靶血管重建比率，而且，韩国的PARK也发布了药物支架对左主干安全性的试验结果，并且推荐，如果决定对左主干施行PCI，应尽量使用药物支架，并且，为了预防支架内血栓形成，应尽可能的延长双重抗血小板治疗。

《国际循环》：就手术延期至支架术后1年来说，“选择性”的定义是什么？并且由谁来负责（患者、心脏医师、术者）？为矫正残疾行全膝关节置换术或正在方教授：透析的肾移植的稳定性心绞痛的患者放支架应如何选择？

方教授：就目前的观点认为，药物支架术后应双重抗血小板治疗1年，而选择性手术建议推迟到1年以后进行。原因在于双重抗血小板治疗1年可以降低药物支架术后血栓事件的发生率，明确的是，停药是血栓事件的强烈预测因素，因此FDA建议如果不是急诊手术，最好推迟到1年之后，这样，才可以避免因手术停药而增加血栓事件的危险。这里的“选择性”，其实就是指不是威胁生命，可以等待时间进行手术的疾病。不过，随之而来的问题是，将什么样的疾病定义为非生命威胁性疾病，如果计划推迟到1年之后进行，如果在此期间病情发生变化，将由谁来负责？或者说谁来决定推迟手术？这其实牵涉了很多方面的关系，但重要的是心脏血栓事件的发生，是严重威胁生命的，与其他疾病比较而言，这个事件更为重要，所以在决定推迟手术时，应由患者、心脏医师、手术医生三方共同协商，综合评价患者的病情、评估疾病的进展和预后情况，根据具体的评估结果制定合理的方案和突发事件处理预案。

《国际循环》：本次大会有很多试验，介绍一下大会的热点问题？

方教授：本次大会关于介入治疗的一个热点是基本结束了药物支架与裸支架之争，从发布的临床试验结果来看，药物支架远期的安全性是良好的，没有明显增加不良心脏病事件，可以放心的应用于临床实践。不过，毕竟极少数患者会发生支架内血栓形成，因此还是建议正规的双重抗血小板治疗至少1年，尤其针对那些具有血栓形成高危的患者。另一个集中的热点是新型支架和新一代支架的上市及临床试验效果，试验表明，新一代生物可降解药物涂层支架如ENDEAVOUR、COSTAR的临床效果好，安全性高，应用前景非常好。此外，裸支架的研制也取得了进展，如TITAX支架。