决定急性卒中早期救治的关键环节

 

　　众所周知，在中国卒中所致的死亡率及致残率均非常高；此外，卒中的发病率及复发率也较高。因此，卒中的早期急救或救治就显得尤为重要。但是，卒中与急性心肌梗死还有所不同。除脑出血或蛛网膜下腔出血外，一般的脑梗死往往起病比较隐蔽，在早期往往得不到患者、家属或看护者的重视从而导致这些患者到达医疗中心进行急救的时间已经太晚。在中国的整个卒中急救方面，第一是要提高社会公众对卒中早期表现以及早期救治重要性的认识，“FAST”★作为卒中早期识别的工具 ，作为中文化的卒中120口号，都可以帮助我们公众及时了解早期中风的表现，同时了解一旦发生可疑卒中后应尽快送至具有卒中救治能力的医院。第二，从卒中急救来看，其具有很强的时间依赖性，越早救治，预后越好。因此，各医疗中心及各级医疗机构应将卒中绿色通道建设作为首要任务。这其中就涉及时间窗方面的问题，静脉溶栓应尽量缩短院内延误时间。对一部分患者还可以采取血管内取栓的技术，按照最新研究其时间甚至可以延长至24小时。所以，在这个时间内应尽可能让患者得到最佳治疗，提高溶栓率，缩短院内延误时间。这些都是卒中救治建设中很重要的环节。当然，对于脑出血及蛛网膜下腔出血这些更加需要抢救时效的患者则需要更早地送至卒中中心进行急救。

 

　　在过去的这些年间，在政府部门、各学会及各医疗中心的大力推动下，我国的卒中急救水平较以前有了很大提高。包括我们在“十二五”期间所做的金桥项目，还有我们与天坛医院联合牵头开展的院内溶栓流程再造以提高溶栓率、缩短院内延误时间的研究，都证实在院内做一定的流程改造可以提高缺血性卒中的溶栓率、缩短院内延误时间。此外，我们现在倡导建立一些区域性卒中急救网络体系。这也是今年中国卒中学会年会所强调的一个重要内容，有条件的卒中中心应将其周边的初级卒中中心联合起来，形成一个卒中的急救网络体系，真正落实我们国家所强调的分级诊疗，即静脉溶栓在基本的卒中中心进行，取栓治疗乃至动脉瘤的填塞治疗应在邻近的高级卒中中心或综合卒中中心进一步干预）。这将有助于极大地促卒中病死率及致残率的下降。

 

　　中国卒中患者抗血小板治疗策略及原则

 

　　与欧洲患者相比，确实中国患者出血风险更高，但我并不同意认为其血栓风险偏低的说法。事实上，中国相关研究表明，我国缺血性卒中的复发率远远高于欧美发达国家水平，甚至高于全球平均水平。中国的登记数据告诉我们，一个缺血性卒中TIA发生后第一年卒中复发率大概可高达17%~18%。这就意味着每5例患者会在发病一年内复发。这种缺血性卒中的复发更为突出。因此，中国人群实际上存在较高的血栓复发风险，并同时存在较高的出血风险。在整个的抗血小板依从性方面，第一，我们要进一步强化高血压的控制，因为血压越高，服用抗栓药物后的出血风险会相对更高，只有将血压控制在更加严格、更加达标的水平，抗血小板及抗栓治疗的安全性和有效性才有保障。第二，一定要坚持服用抗血小板药物，千万不要误信长期服用会增加所谓出血风险的说法。虽然抗血小板药物确实有一定的增加出血风险的副作用，但鉴于其能为患者带来降低致死性缺血事件包括冠状动脉综合征、心肌梗死、致命性卒中的巨大获益，显而易见其其值得应用，应长期坚持。就抗血小板药物的选择而言，第一，中国的中草药或中成药具有一定的抗血小板活性，但目前没有任何证据提示我们可以采用这些药物来替代在全世界范围内具有良好证据的抗血小板药物（包括阿司匹林、氯吡格雷等）。这些化学类抗血小板药物应该作为我们防止缺血性卒中及心脏病的基石，千万不能用中成药来代替这些抗血小板药物。那么，能否在抗血小板药物基础上联合应用中成药？对此，我们并不主张也不完全反对，仍需开展更多研究。第四，就药物选择而言，临床实践中应从不同的抗血小板药物中根据患者的实际情况、基因表达、药物不同特性并结合患者意愿及支付能力来选择一个最适合患者的抗血小板药物，这是最为重要的，最重要的是要保持患者长期服用抗血小板药物。

 

　　卒中患者的降压药物选择

 

　　高血压是卒中首次发病及复发的重要危险因素。大量研究表明，将血压控制在更加严格的水平可明显降低卒中的发生及复发。因此，抗高血压药物应成为卒中预防中一个很重要的手段。就不同抗高血压药物的选择而言，我们首先强调能将血压控制在指南推荐的目标值是硬道理。所有目前常用的降压药都有减少卒中初发和复发的作用，故对于卒中本身而言，选用哪一类的降压药并不重要；最重要的是要将血压降下来。当然，在五大类常用降压药物中，针对卒中本身来说，长效钙通道阻滞剂具有相对优势，其次是血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。尽管这种优势相对血压降低来说不占主导地位。但是，可以让我们做得会更好。若患者合并其他特殊情况，我们需要考虑患者所合并的全身其他脏器损害情况选择最合适的降压药物。例如，若患者心率偏快，可以优先考虑应用β受体阻滞剂；若患者合并冠心病，可考虑应用β受体阻滞剂或是ARB类药物；若患者合并糖尿病、心房颤动，有证据提示ARB可能相对更具优势。因此，就卒中患者的血压控制而言，没有最好的降压药，只有最合适的降压药。选择降压药物时，要考虑到患者长期应用的依从性、经济承受能力或保险支付能力，确保其能长期用药将其血压控制在目标范围内。这是最为重要的。

 

注：

FAST：F：Face is uneven，面瘫/口角歪斜；A：Arm is weak，肢体无力；S：Speech is strange，言语不清；T：Time to call，120迅速求助