“心学院•媒体体验营”第二站

　　健康的心脏每天跳动10万多次，伴随着每一个生命的始终。如果心脏的律动失去和谐，生命也必将受到威胁。心房颤动（简称“房颤”）便是最常见的一种心律失常。

　　怎样“稳住”心律？在2015年"世界心脏日"来临之际，9月22日下午，由中国医师协会心血管内科医师分会和心血管专业服务平台“心在线”联合发起的“心学院?媒体体验营”第二期活动如期举办，带领多家医学专业媒体走进首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心，“近距离”了解房颤的诊治要点。

　　房颤是21世纪的心血管流行病

　　房颤是最常见的持续性心律失常，现已成为“高大上”的疾病。房颤中心主任马长生说，高是指患病率高，我国现患人数达1000万以上，全球房颤患病人数3350万，到2060年将增加2倍；大是指危害大，房颤不仅导致生活质量严重下降，增加卒中和死亡风险，还会使心衰风险增加；上是指患病人数有快速上升的趋势，40岁及以上人群中，将近1/4的人在一生中会发生房颤，随着年龄增长，房颤的发生概率还会不断增加。

　　房颤患者血栓栓塞事件发生率为正常人的5倍，并且房颤相关性卒中的复发率、致残率及致死率很高。非瓣膜病房颤患者不抗凝状态下每年卒中发生率为5.3%。其次，房颤患者心房有效收缩功能丧失和长期心率过快可导致心动过速性心肌病，最终导致心功能下降甚至心力衰竭。另外，房颤本身就增加死亡率，为健康人群的2倍。

　　抗凝治疗最重要

　　房颤中心董建增教授告诉记者，“房颤（心房颤动）可能导致多种不良后果，最严重的是房颤引发的卒中。有效的抗凝治疗是预防和降低房颤相关卒中及其血栓栓塞事件发病率的关键。抗凝治疗让血液不容易凝固，减少心脏里面血栓的形成，也就减少了血栓脱落，从而减少脑卒中的发生。”

　　预防血栓并发症是房颤治疗最重要的内容。华法林作为使用长达半个世纪的抗凝剂，在房颤栓塞预防方面发挥了不可磨灭的作用。然而，我国华法林的临床应用严重不足，既往资料显示华法林的使用率仅为2％，即使在大医院的住院患者中使用率也只有10％；而在美国，房颤患者华法林的使用率为60％～70％，欧洲近期的数据表明，抗凝药物使用率达到80%以上；安贞房颤中心的抗凝率已达到50%左右。在临床实践中，很多临床医生在抗凝治疗中往往低估抗凝获益而高估出血风险，抗凝治疗认知不足，有效抗凝治疗比例低，且患者抗凝治疗依从性较差。这些因素导致的低抗凝治疗率使我国房颤患者暴露于巨大的卒中风险中，直接导致我国成为房颤相关卒中的重灾区。

　　新型口服抗凝药有望取代传统药物

　　华法林的代谢受基因、药物之间的相互作用和含有维生素K食物的影响；另外华法林的起效慢、治疗窗口窄，必需常规进行监测并调整剂量保证INR在目标范围内。临床研究显示接受华法林治疗的患者，仅60%~65%的时间内INR控制在2-3之间。

　　新型抗凝药物（NOAC）的问世有可能革命性地改变目前房颤抗栓治疗的现状。与传统抗凝药华法林相比，新型口服抗凝药物可固定剂量使用，无须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用少，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择，有望成为房颤抗凝的优选药物。

　　左心耳封堵：房颤卒中预防新手段

　　目前研究显示，90%的非瓣膜病性房颤患者心房血栓来源于左心耳，血栓脱落至脑部动脉就引发脑卒中。

　　既往临床实践表明，在外科手术中尤其是风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换或者成形术的同时切除左心耳，可使卒中发生率降低。而外科治疗方法由于创伤大，风险高，难以在临床推广。随着心血管介入治疗和器械研发的进展，经皮左心耳封堵预防卒中越来越受到关注。“左心耳封堵术是在左心耳植入笼状结构的封堵器，封闭左心耳心房入口，使左心耳闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的，是创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗新方法。” 董建增教授介绍说。

　　左心耳封堵术的出现无疑给后华法林时代房颤的栓塞预防带来了新的希望。对于卒中高危且口服抗凝药禁忌或不能耐受的患者，经皮左心耳封堵术可能是最适宜的治疗方法之一。尤其对于既往有卒中病史及超过75岁的高龄患者，左心耳封堵的临床获益可能更为显著。此外，对于规范应用口服抗凝药仍然发生栓塞事件的患者，在排除其他栓塞来源后可考虑左心耳封堵；而既往颅内出血或合并颅内血管畸形的患者，左心耳封堵也可作为NOAC的补充。

　　射频消融可治愈房颤

　　目前临床常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。胺碘酮转复房颤的成功率较高，但由于其不良反应如心脏、肝功损害、甲状腺功能异常、肺纤维化等限制了其广泛应用。资料显示，房颤患者应用抗心律失常药复律后维持窦性心律的比例1年往往不足50%。其他常用的抗心律失常药，如普罗帕酮和索他洛尔等的不良反应发生率也高达17%。

　　转复房颤使之恢复窦性节律无疑会为患者带来更多的临床获益。而传统的抗心律失常药物的安全性和有效性却不尽理想，新型抗心律失常药物的研发也进展缓慢。房颤导管消融作为转复和维持窦律的有效手段，在房颤的节律控制中正发挥着越来越重要的作用。目前，在国际指南中已经提出导管消融作为阵发性房颤的一线治疗选择，即不经抗心律失常药物治疗直接接受导管消融；对于持续性房颤患者，经过多次消融多数患者也可成功维持窦性心律。导管消融对于不同人群如高龄、长时程持续性房颤及合并器质性心脏病的患者均有良好的安全性和有效性。更重要的是，导管消融不仅可以改善患者症状，更为重要的是改善患者的临床预后，降低卒中发生率和心血管死亡率。

　　自1999年马长生教授开展国内首例房颤导管消融术以来，我国的房颤导管消融事业取得了巨大进展。十余年间，我国导管消融治疗房颤的病例数快速增加。然而，房颤导管消融操作较复杂，学习曲线相对较长，治疗效果高度依赖术者经验。北京安贞医院房颤中心2014年共完成房颤导管消融1700例，今年将突破2000例，成为全球规模最大的房颤中心。

　　持续性房颤导管消融成功率低于阵发性房颤，是房颤治疗的难点。安贞医院房颤中心经过多年艰苦的探索过程，摸索出一套相对固定、相对简化并且高效安全的持续房颤消融策略即“2C3L术式”。与国际上一些现有的术式相比，2C3L术式避免了过度消融可能带来的一些危害，手术长期成功率稳定可靠，并且易于推广。该术式的经验和结果多次受邀在美国心律学（HRS）年会、美国心脏病学院（ACC）年会等国际会议上做专题报告。在2010年香港CardioRhythm会议和2015年波士顿国际房颤年会上进行手术实况转播，得到了国际同行的广泛关注和认可。

　　房颤预防：别让心跳“失控”

　　在预防房颤方面，北京安贞医院房颤中心做了大量工作：定期开展患者教育，提高公众对房颤卒中的认知；建立有效的房颤管理体系，设立房颤门诊专门管理房颤患者；同时做好患者长期随访，提高服务水平，增加随访成功率，建立房颤随访中心，2部手机热线24小时开机；同时加强培训教育，提高了公众意识和参与度。中心目前1.5万余例房颤患者在接受长期随访，推动房颤规范化治疗水平的不断提高，已成为国际上有代表性的房颤注册队列之一。中心主持的“全国房颤流行病学调查”也即将完成，该研究在全国8个有代表性的省市完成5万例45岁以上人群的调查，了解房颤患病情况及其相关因素，为房颤的进一步防治提出有针对性的方法和措施。