胡大一 北京大学人民医院

　　ACC/AHA 心血管风险评估新指南汇总近年来美国40～79 岁的无心血管症状成年白人和黑人（不包括美国其他种族）心血管流行病学研究数据，推荐了新评估体系，不同于ATP III 和传统的Framingham10 年冠心病风险评估，而针对更广泛的ASCVD 10 年风险评估。ASCVD 包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡，或致死性/ 非致死性卒中。使用Pooled Cohort Equation。

　　用于评估的危险因素为：收缩压、总胆固醇、HDL-C、糖尿病和吸烟。经评估，目前不建议将高敏C 反应蛋白、超声评估颈动脉内膜中层厚度，踝臂指数（ABI）、冠状动脉钙化积分、载脂蛋白B（ApoB）、肾小球滤过率、微量白蛋白尿、家族史和心肺健康状况列入ASCVD 的10 年风险评估系统。

　　新指南将10 年ASCVD 风险≥ 7.5% 定为需干预（包括使用他汀类药物）的人群。

　　新指南ASCVD 评估流程分为以下步骤：

　　1. 已患临床ASCVD 者，参照AHA/ACC 二级预防指南。

　　2. 无临床ASCVD，年龄<20 岁或>79 岁，参照儿科指南和ACC/AHA成人一级预防指南干预（血胆固醇和肥胖）。

　　3. 无临床ASCVD 的40～79 岁成人，每4～6 年评估传统危险因素，评估10 年风险。

　　4. 10 年风险≥ 7.5%，参照AHA/ACC 预防指南（干预血胆固醇和肥胖）。

　　5. 10 年风险<7.5% 为低危人群，20～59 岁人群评估30 年或终身风险。无论年龄大小，均应参照AHA/ACC 生活方式指南干预。

　　ACC/AHA 新指南值得借鉴之处：

　　1. 收集评估近期心血管病流行病学队列研究成果，更符合目前的美国总体人群风险水平。

　　2. 与国际其他学术机构，如IAS 一致建议ASCVD 将冠心病与卒中事件统一评估，我国2007 年的血脂异常防治指南已这样做，只是未明确提ASCVD 概念。心脑血管病的一级预防为一盘棋，在我国从政府规划到学术机构和社区层面均应整合资源，形成团队，而不宜心脑各自为政，多余投入， 浪费资源，实效不好。

　　3. 以证据为标准，目前不推荐影像技术与生物标志物用于ASCVD 风险评估，因为它们不能在传统危险因素评估（低成本、无风险）基础上提供更多效益且增加成本，并且可能增加风险（如冠状动脉CT 常规使用）。这方面尤其值得我国关注。政府、医保、学术机构应出组合拳，限制这些筛查技术的过度使用，甚至滥用。医疗机构与医务工作者也要自律，纠正利益驱动的医疗行为和医疗模式。

　　4. 我国ASCVD 的总人群风险在持续增高，但仍低于美国总人群风险。ACC/AHA 新指南也强调美国定居的亚裔与西班牙裔等种族的ASCVD 风险不宜用此评估体系。我国近年来完成了大量高水平与高质量的流行病学队列研究，应认真总结分析评估，更新符合我国人群风险实际状况的评估体系与工具。

　　丁荣晶 北京大学人民医院

　　2013 年末AHA 会议上颁布的几个指南褒贬不一。客观讲，2013 ACC/AHA 心血管疾病风险评估指南虽不尽完美，但有其值得学习的地方。

　　首先，指南的制订过程非常严谨。指南的写作团队11 人，整个准备周期有2 年，明确提出1 个目标和1 个方法：①建立可用于指导治疗的心血管疾病定量风险评估方法；②使用系统回顾方法阐述风险评估的关键问题。指南制订过程中始终遵循上述2 点。指南中针对关键问题的提出及每个关键问题的回答都经过“讨论- 系统回顾- 讨论- 确定”的过程。

　　其次，指南关注心血管风险评估的人种/ 种族差异。目前，已经发表的很多危险评估工具存在各种问题，包括人群缺乏代表性或是回顾人群、种族限制、终点少、终点受研究者的兴趣影响和终点的判断无可靠标准（如心绞痛和心力衰竭），因此，指南认为有必要提出已有工具的缺陷并尽可能解决，选择的人群尽可能代表美国所有居民。新版指南没有选择ATP Ⅲ指南使用的危险评估工具Framingham10 年冠心病危险评估工具，主要是因为其样本和观察终点的局限性，该样本仅来源于美国白人群体，观察的终点只有冠心病。新的风险评估工具的主要优势在于纳入的人群更广泛代表包括女性及非裔美国人在内的人群评估ASCVD 预后风险，并提供针对非裔美国人的特异风险评估方法。