《国际循环》：由于RAS阻滞剂减少尿蛋白的排泄，新版欧洲高血压指南推荐糖尿病患者联合降压方案中适用使用ACEI或ARB。您认为，糖尿病患者血压管理时，应该采用怎样的治疗策略？

　　陈鲁原教授：关于高血压合并糖尿病联合治疗策略的选择，我认为即往的指南和新的指南一直在强调首选RAAS抑制剂，这点是没有变化的。这是因为高血糖的状态可以激活RAAS系统，而RAAS系统的激活可以加重糖尿病患者靶器官的损害，包括大量蛋白尿的产生。而糖尿病病人血压的升高，与RAAS和胰岛素抵抗是密切相关的。所以无论从哪个角度来讲，首选RAAS抑制剂是毫无疑问的。但是，糖尿病患者的血压要比一般的高血压患者更难达标，通常需要联合治疗。但不管是如何的联合，必须强调以RAAS抑制剂为基础。它可以与利尿剂联合，也可以与钙拮抗剂联合。当用两种常规剂量联合依然不能控制血压，首选应该增加RAAS抑制剂的剂量，比如可以使用100mg的氯沙坦，这样才能体现以RAAS抑制剂为基础的降压治疗。至于是联合利尿剂还是联合钙拮抗剂呢？那么ACCOMPLISH研究表明了联合了钙拮抗剂易使糖尿病和慢性肾病患者更多的获益，但是ESH2013指南在两个章节中分别对ACCOMPLISH研究的结果提出了谨慎的看法，包括“该研究需要重复，因为没有其他随机研究显示钙拮抗剂优于利尿剂”以及“结果值得去重复研究，因为比较以CCB为基础的治疗和以利尿剂为基础的治疗的研究从未得到过CCB更优的结果”。相反， LIFE研究作为唯一一个ARB+利尿剂的研究在ESH2013指南中得到了很好的认可，但是对于没有蛋白尿或是微量蛋白尿的患者，因此RAAS联合利尿剂也是一种很好的选择，是优先选择的联合方案之一。比如说迄今为止全球最大的糖尿病患者降压治疗研究ADVANCE研究，RAAS抑制剂与噻嗪类利尿剂与对照组比较显着改善糖尿病患者预后。那对RAAS抑制剂里ACEI与ARB在新的指南中有没有差别呢？过去有一种观点认为，ACEI在预防心梗方面要优于ARB，ARB在预防脑卒中方面要优于ACEI。但是ONTARGET研究削弱了这样一种推论，ARB的作用与ACEI在各方面不相上下。总体来看，在新的ESH指南中ARB的地位是提升了，几乎所有的强适应症都与ACEI差不多。但是有一些其它的指南，还是有些差距。比如说2012年美国的慢性稳定性冠心病指南，推荐ACEI而不是ARB。总体来说，这版指南更加重视高血压患者整体风险的评估，这包括改善糖耐量异常、避免新发糖尿病，ARB在此方面是有很多有益的作用的。从LIFE研究提示，在同等降压下，对比另一活性药物，氯沙坦钾能减少新发糖尿病达25%，减少糖尿病患者心源性猝死达51%。