扩展的脂蛋白分析与心血管事件风险

　　尽管脂蛋白各亚组分与动脉粥样硬化的关系已为许多实验证实，其内在机制也在相当程度上解释清楚，但在真实患者身上，其关系还有待进一步研究阐明。

　　近年来，许多临床研究引入了扩展的脂蛋白分析，并试图分析这些指标与心血管事件风险之间的联系，其得到的结果也并不一致。为此，ACC/AHA对发表于2008年3月至2010年4月期间的研究论文进行了统计分析。他们发现，在大多数研究中，排除传统危险因素（如年龄、吸烟、LDL-C水平等）干扰后，LDL颗粒大小及数目与心血管事件风险密切相关。并且LDL颗粒大小及数目预测心血管事件风险优于LDL-C水平。

　　MESA研究纳入6814例非心血管病患者，随访5.5年后发现，LDL颗粒大小及数目及LDL-C水平都是独立的心血管事件危险因素。对于LDL颗粒大小及数目显著高于LDL-C水平的患者，LDL颗粒大小及数目是唯一的危险因素。正如我们所熟知的，这些患者往往腰围更大，体型肥胖，胰岛素抵抗，同时合并代谢综合征和糖尿病。该研究并未统计LDL颗粒大小及数目预测心血管事件风险是否优于非HDL-C和apo B。但MESA研究的另一项分析比较了TC/HDL-C与LDL颗粒数目/HDL颗粒大小及数目预测心血管事件风险的作用。二者都能很好预测心血管事件风险，但是，与经典的TC/HDL-C比较，后者并无显著优势。

　　apo B、apo A-1预测心血管事件风险是否优于LDL-C还有待证实。Sniderman等对15项研究共计233 455例患者荟萃分析后发现，apo B、非HDL-C、LDL-C与心血管事件风险密切相关。而三者之中，apo B与心血管事件风险关系更显著。而该研究并未排除已知传统危险因素的干扰。一项纳入22项研究共计302 430例非心血管病患者的荟萃分析采用个体分析方法，统计更多个体指标，能排除更多干扰因素。研究表明，apo B及apo B/ apo A-1尽管可预测心血管事件风险，但并不优于经典的非HDL-C和TC/HDL-C。EPIC-Norfolk研究等许多相关研究都证实apo B及apo B/ apo A-1与心血管风险的密切关系，但是，与LDL-C等经典指标比较，并没有额外优势。

　　总之，与基于经典的脂蛋白分析的心血管预测模型比较，目前扩展的脂蛋白分析还不能带来更多预测价值。

　　扩展的脂蛋白分析能否用于指导患者的调脂治疗

　　扩展的脂蛋白分析能否用于指导患者的调脂治疗？能否取代经典的脂蛋白分析？这一点还有待探讨。

　　毫无疑问，过去的20年是他汀时代。作为调脂治疗的核心，他汀在降低LDL-C水平，抗炎抗动脉粥样硬化，降低心血管风险等各个领域都发挥至关重要作用。对于已接受他汀治疗的患者，扩展的脂蛋白分析能否更好评估患者的心血管事件风险？在TNT和IDEAL研究中，与LDL-C比较，非HDL-C和apo B是更好的心血管事件风险预测指标，特别是在LDL-C<100 mg/dl的人群中。PROVEI-T研究也有相近结论，与LDL-C比较，非HDL-C能更好预测心血管事件风险，而apo B/ apo A-1并无这一优势。AFCAPS/TexCAPS研究表明，apo B及apo B/ apo A-1预测心血管事件风险优于LDL-C达标水平，而非HDL-C没有纳入分析。JUPITER研究观察C反应蛋白与他汀的降脂疗效之间的关系。服用瑞舒伐他汀20 mg/d将C反应蛋白降至2 mg/L以下的人群心血管事件风险更低，而这与apo B水平无关。与之对应，C反应蛋白高于2 mg/L同时合并apo B水平<80 mg/dl的人群，与apo B水平>80 mg/dl比较，心血管事件风险更低。

　　他汀在冠心病的一级预防和二级预防中都起着关键性作用，在预测他汀降低心血管事件风险方面，大多数研究一致认为，非HDL-C的预测价值优于apo B或LDL-C。

　　扩展脂蛋白分析的临床应用价值还不确定

　　LDL-C作为冠心病治疗的靶点已为我们所公认，目前的临床治疗指南也以此为核心制订调脂策略。LDL和HDL的颗粒大小及数目， apo B、apo A-1、Lp(a)水平能否成为新的治疗靶点，甚至取代LDL-C的地位？这一点还言之过早。目前，还没有研究将以上述指标作为治疗靶点。但随着对心血管剩留风险的日益关注，有关他汀联用其他调脂药物，从而影响这些指标的研究也日益增多。其中影响最大的就是2011年公布的AIM-HIGH研究。AIM-HIGH研究试图发现他汀联用缓释烟酸治疗是否比单用他汀有进一步降低心血管事件风险的益处。该研究随机选取3414例确诊为心脏疾病、HDL降低、甘油三酯升高患者，并分入缓释烟酸组与安慰剂组。2011年4月25日，该研究委员会决定于平均随访3年后停止试验。这是由于与安慰剂组比较，烟酸组无额外的益处，且同时烟酸组存在小规模不明原因的缺血性中风增加。然而，公布于2011年AHA年会并发表在NEJM这个杂志上的最终研究结果表明，烟酸引起的缺血性卒中风险增加是偶然现象，最后的P=0.11与卒中结局比较差异无统计学意义。2年时，烟酸治疗使HDL中位浓度从35增至42 mg/dl，甘油三酯从164 降到122 mg/dl，LDL-C水平从74降至 62 mg/dl。本研究中推测烟酸治疗缺乏益处的原因集中在所有患者LDL-C水平都降到极低，心血管风险极大减少，所谓百尺竿头，更进一步可谓是难上加难。研究者认为稳定性冠心病患者在通过强化他汀类治疗将LDL胆固醇维持在低于70 mg/dl的基础上，加用缓释型烟酸来升高HDL胆固醇水平并不能进一步降低心血管事件风险。值得一提的是，该研究结束时，缓释烟酸组与安慰剂组apo B水平均<80 mg/dl。尽管ADA/ACC联合公布的调脂指南建议，对于极高危患者，apo B<80 mg/dl是LDL-C及非HDL-C之后的第三治疗靶点。但在AIM-HIGH研究中并未观察到额外益处。