在美丽的海滨城市大连，由北京诺华制药公司和《中华心血管病杂志》编辑部联合举办的“全面干预心血管病事件链指南与实践高层专家研讨会”早已落下帷幕，然而，心血管领域的研究却并未画上休止符。尤其是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），在抗高血压联合治疗合理方案中的地位如何？在心血管和肾脏病理生理事件链中的靶器官保护作用如何？与会期间，众多专家就此问题进行了深入的探讨。

让伴有危险因素的高血压患者尽早获益
陈国伟　广州中山医科大学附属一院  

高血压是当今世界最主要的致病和死亡原因之一。只有少部分高血压患者“单纯”高血压而不伴有其他危险因素，绝大部分患者合并其他危险因素、靶器官损害或相关疾病。在ESH/ESC2007指南中强调了依据心血管总体危险水平确定不同的血压控制目标，结合患者所存在的靶器官损害（亚临床靶器官损害）与并存的疾病来确定不同的起始药物治疗与血压的靶目标。单纯高血压患者至少将血压降至140/90 mm Hg，如能够耐受，还应该进一步降低。糖尿病和高危/极高危以及伴其他临床情况（脑卒中、 MI、肾功能不全 、蛋白尿）患者降至130/80 mm Hg。对于老年人、糖尿病及存在心血管损害的患者，应该在出现明显的心血管损害之前给予降压治疗，此时血压更容易达标。

2007 ESC/ESH年会上，ACEI类药物的核心地位再次得到提升。有循证医学证据显示有下列临床事件发生或有靶器官损害时应首选ACEI类药物：心力衰竭、心肌梗死、左室肥厚、糖尿病、肾功能衰竭/蛋白尿、微量白蛋白尿、脑卒中史、无症状的动脉硬化、肾功能不全、代谢综合征、心房颤动(复发)。但无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种的降压药才能使血压达标。2级和3级高血压或心血管(总危险)高危/极高危的患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标。

强调血压达标，重视综合防治
黄元铸　南京医科大学第一附属医院  

流行病学和临床试验的长期随访观察证实，降低血压是预防高血压患者发生各种心血管临床终点事件的主要手段。高血压的诊治要在准确测量诊所血压的基础上，强调对人群“诊所外高血压”的监测与筛查及早期发现亚临床靶器官损害的重要性。因为与高血压相关的多器官亚临床损害预示着患者心血管危险性的增加。这些亚临床靶器官损害的危害性有时甚至超过了某些具有临床表现的危险因素。因此，降压达标是高血压治疗的核心，而多种危险因素综合防治是提高降压达标率并最大限度降低心血管事件（CV）危险的重要保证。持久的降压治疗能够显著降低心血管疾病发病率/死亡率，以及特定事件的发生率：脑卒中(30%~ 40%)、冠心病 (20%)、充血性心力衰竭(> 40%)。大多数干预试验数据显示，随着血压（BP）的下降，CV事件亦呈进行性递减，直到BP降至115~110/70~75 mm Hg。

与其他降压药比较，RAS阻滞剂由于其能更显著地逆转左室肥厚（LVH）、减少尿蛋白排泄，而后者又与CVD发病率/死亡率降低有关，故已成为防治高血压靶器官损害的一线治疗药物（图1）。其中ACEI适用于更广泛的高血压人群，因其能减少新发糖尿病、延缓肾病进展、预防心肾事件的发生。有荟萃分析显示ACEI可降低新发糖尿病达21%。HOPE、EUROPA、PEACE等二级预防试验显示ACEI能显著降低CV风险。总之，血压达标与危险因素控制两者并重才能达到对患者的最大保护。

贯彻指南，优化治疗稳定型冠心病
沈潞华　北京友谊医院 

PCI是冠心病的重要治疗策略，它可显著降低急性冠脉综合征（ACS）的死亡率和心肌梗死复发率，但研究发现在慢性稳定型冠状动脉疾病中，PCI对预后未显示相似的益处。COURAGE研究结果显示：绝大多数稳定性心绞痛的患者，尽管在药物治疗基础上行PCI 能缓解心肌缺血症状，但其预防心肌梗死和死亡的效果并不明显优于强化药物治疗。在平均4.6年随访中，PCI组及药物治疗组分别约1/5和1/3患者需要血运重建治疗，这说明药物治疗组有2/3患者可以获得较好的疗效，这提示广大医务工作者不一定非要借助高难度手术、昂贵的器械来治疗冠心病，强化的药物治疗同样可以稳定患者病情，达到控制疾病，延长生命的目的。

一项PEACE、EUROPA和HOPE的荟萃分析显示ACEI治疗能显著降低无心力衰竭及左心功能不全患者的CV死亡率及非致死性心肌梗死或脑卒中的发生率（图2）。ACEI对冠心病患者的受益无风险阈值，所有冠心病患者无论风险高低，均可获益。因此，AHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南（2006）及中国相关的指南均推荐对所有明确冠心病患者使用ACEI。但在我国的临床实践中，四类改善冠心病预后的药物（阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类）的应用情况与指南还有较大差距，尤其是他汀类和ACEI类。ACEI类在大医院治疗的ACS患者中的使用率为72%～88%，但在慢性稳定性心绞痛患者中的使用率明显低于此值。努力贯彻指南，缩小实践与指南的差距，无疑可进一步提高诊疗水平。

高血压治疗新策略——“SELECT”优化治疗
徐成斌　北京大学人民医院  

高血压治疗的目的是降低已升高的血压及控制所有已明确的危险因素，以最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。以“SELECT”为代表的高血压优化治疗新策略表达了其中的精髓。

Smooth Reduction——平稳降压：(1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动；(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件。要平稳降压和控制晨峰现象应选择血药浓度谷-峰比大于50%的降压药物，以控制服药后18～24小时的血压水平。ACEI(如洛汀新ī、ARB、长效CCB、长效β受体阻滞剂都可使用。

Early Reduction——早期降压：高血压患者早期降压达到靶目标对改善预后有重要意义。

Long-Term Reduction——长期降压：大规模临床试验显示不论新药ACEI、ARB、CCB还是老药利尿剂、β受体阻滞剂，用药几年才能显著降低心脑血管事件及死亡。

Effective Reduction——有效降压：有效降压治疗的目标应当达到患者能耐受的最大限度的血压下降，取得最大程度的减少心血管危险。不断增加的证据说明，危险下降的主要决定因素是达到的血压水平，即靶目标值，高危患者血压水平<130/80 mm Hg或更低。

Combination Therapy——联合治疗：ACEI与ARB的联合可能降压更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但2种组合的优势尚需更多证据。推荐的优化联合为长效钙拮抗剂联合高组织亲和力ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂，可以强化降压效果，减少不良反应。

Total Risk Reduction——总危险治疗：控制总危险，不仅控制高血压本身而且要逆转所有的危险因素，如戒烟、降脂、降糖等，即控制总危险的策略是降低心血管事件及死亡的关键。但循证医学是群体治疗，临床实践中治疗患者是个体治疗，患者之间差异很大且随时间所变化，很多患者不符合循征临床试验的入选与排除标准，因此，广大临床工作者在面对高血压患者时，应作出个体化的危险评估与治疗策略。

降低蛋白尿，改善肾脏病预后
侯凡凡　南方医科大学南方医院 

蛋白尿不仅是肾脏病的表现，也是预示慢性肾脏病变进展的危险因素。即便出现微量白蛋白尿也是内皮细胞功能障碍和心血管病危险性增加的重要标志。因此，积极降低蛋白尿是慢性肾脏病治疗的重要目标，蛋白尿的改善程度应作为反映降压和脏器保护治疗效果的重要指标。近年研究已证明，减少蛋白尿（或微量白蛋白尿），可改善心血管疾病和肾脏疾病的预后。

研究显示RAS阻滞剂减少蛋白尿的同时能够改善慢性肾脏病预后的硬终点（肾脏存活率和CVD事件/死亡率）。ROAD（最佳剂量抗尿蛋白药物的肾脏保护）研究显示对于有蛋白尿及肾功能不全的非糖尿病患者，使用最佳抗蛋白尿剂量的贝那普利(20～40 mg/d)或氯沙坦（100～200 mg/d），可以更大幅度地减少蛋白尿，延缓肾功能下降的速度，显著改善肾脏预后。与常规剂量相比，通过逐渐增加剂量所达到的最佳抗蛋白尿剂量的贝那普利和氯沙坦可使发生肾脏硬终点的危险分别降低51%和53%（P值分别为0.028和0.022）（图3）。

总之，积极干预心血管及肾脏疾病事件链日益成为了心肾疾病防治中的重要策略，而降低血压和靶器官保护是其核心。ACEI类药物由于其在各种临床试验中突出的表现，决定了它在高血压治疗和靶器官保护中的地位。随着基础和临床研究的进一步深入