AHA2006于2006年11月12～15日在美国芝加哥召开。 

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一、急性心肌梗死的救治时间太晚 
二、未来可否再现以往的辉煌 
三、心肌梗死后延迟的冠状动脉介入干预未见获益 
四、再谈药物洗脱支架(DES)的后期血栓危险 
五、各种吸烟方式无论吸烟多少，都有害于心血管健康——It"s all bad! 
六、心血管疾病患者迫切需要注射流感疫苗 
七、焦虑恶化女性心肌梗死的预后 

一、急性心肌梗死的救治时间太晚 

耶鲁大学心内科Harlan Krumholz教授指出，美国的医院中仅大约1/3(35%)能够达到AHA/ACC 指南要求，在急性心肌梗死患者到达医院后90分钟内开始介入治疗的第一次球囊扩张，延迟至91～120分钟的医院为48%，121～150分钟的医院为13%，≥150分钟的医院为4%。即使在美国执行指南最好的医院，救治的急性心肌梗死患者中也仅有一半是在ACC/AHA指南要求的时间窗内进行介入干预的。 即使比较好的医院中，仅有少数能达到指南的时间要求。 美国每年20万人患急性心肌梗死，而大约1万患者死在医院内，冠状动脉介入技术通过开通梗死相关血管可使这一病死率下降40%，但这一成就只有在到达医院至第一次球囊扩张(door to balloon)时间小于90分钟才可实现。时间就是心肌，时间就是生命。 ACC主席Steven Nissen教授说，我们丢失的生命太多了。 美国国立心肺血管研究院呼吁要尽快改变心肌梗死救治延迟的严重情况，实施全国性D2B(Door to Balloon)行动。 研究发现急性心肌梗死的最佳救治系统为： 1.现场经过训练的非专业医务人员在将患者向医院转送途中记录心电图。 2.急诊室医生根据心电图作出诊断，不再咨询任何人，而直接呼叫介入团队。 3.值班的被呼叫医生立即通知所有介入团队成员，这些成员应在20分钟内到达导管室。 4.医院将每例急性心肌梗死患者救治的情况评估反馈给介入团队和急诊室。 无论咨栓还是介入，都要争分夺秒。一旦怀疑心肌梗死，患者应尽快到达医院。而大多数美国的患者在家延迟2个小时或更长时间才去医院。每1分钟的丢失，都在丢失获救机会。

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二、未来可否再现以往的辉煌? 

循证心脏病学的先驱之一，荷兰的Frans Van de Werf教授在大会上作Paul Dudley White国际学术演讲中指出，在既往的20年中，ST段抬高的心肌梗死在随机临床试验中的早期病死率 (住院或30天病死率)显著下降，从1986年的13%下降至2006年的不到4%。 从上一世纪70年代后期和80年代早期研究者们进行的重要观察性研究发现在这一再灌注时代，治疗早期到达医院的急性心肌梗死患者的血管开通技术的进展，患者早期病死率下降了70 %。2026年AHA学术年会的参加者们是否将庆祝急性心肌梗死早期病死率进一步下降70%，下降至大约1%? “这可能吗?大概很难。但我相信，仍可能通过两个途径取得进展——①改善组织水平的再灌注;②细胞治疗，即从再灌注到心肌组织再生。就再灌注而言，达到TI心肌梗死-3级血流的患者中，30%～50%无心肌组织水平的有效灌注。 缩短救治时间重新开始腺苷和吸入一氧化氮的研究可能改善心肌再灌注。 干细胞研究的开展日益广泛，应更多关注局部应用或梗死区周围释放。 Van de Werf客观冷静指出:我们尚不明确可否能够改善再灌注，而今无又距离组织再生的临床实践很远。 他又强调指出，多年来，接受早期血管再通干预的患者比例一直未见增加。2000～2004年，这一比例相同。并且1990～2001年，院外的病死率一直居高不变。尽管心脏病学领域的科技工作者在研发早期有效救治ST段抬高的心肌梗死患者的血管再开通和再灌注技术非常成功，但至今众多患者未能及时接受这些治疗，而院外死亡仍是未很好解决的严重问题。研发改善组织水平再灌注或再生新的心肌的有效治疗手段将会困难得多，任重而道远，需要全世界共同努力。

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三、心肌梗死后延迟的冠状动脉介入干预未见获益 

以往的逻辑推理相信，心肌梗死患者即使到达医院延迟，出院前开通闭塞的冠状动脉仍有益。而在本次AHA大会上，闭塞动脉试验(Occluded Artery Trial，OAT)的主要研究者，纽约大学医学院教授，心内科临床主任和心血管临床研究主任Judith S Hochman发表的研究结果显示，心肌梗死后3～28天，病情稳定的患者，接受PCI，开通闭塞的冠状动脉与单独使用药物治疗的患者对比未见获益，两组的主要心血管事件数相同。他指出，逻辑不总是真理。直到我们完成了这个试验，我们才知道心肌梗死后的患者并非都需要PCI。PCI非但未见减少严重心血管事件，反而有增加再发非致命性心肌梗死趋势。 OAT的研究者呼吁，该试验结果应在类似研究对象的患者中减少不必要的PCI，从而大幅降低医疗费用。 OAT入组了2166例患者，其中1082例被随机接受PCI加药物治疗，另外的1084例仅接受药物治疗。 患者病情稳定，存在冠状动脉的持久完全性闭塞，同时具有左室收缩功能受损等高危临床特征。 研究设计事先预期，对这些心肌梗死后患者经PCI开通梗死相关的闭塞动脉与单独药物治疗比将使主要终点事件(死亡、再梗死和NYHA IV级心力衰竭)降低25%。 但实际结果与事先的预期结果非常不同。在随访5年时，上述主要预后终点事件在PCI组为17.2%，在单独药物组为15.6%，非显著性风险比为1.16，即PCI使相对危险增加16%，主要增多的是复发非致命性心肌梗死。 OAT为避免商业动机的影响，主要科研经费来自美国国立心肺血研究院。 AHA2006学术会议日程主席Timothy Gardner教授在新闻发布会上指出：OAT是一个非常重要的研究，而结果富有挑战性，应对结果全面理解，并将之置于适当综合背景中考虑。 Hochman教授强调的要点是，众所周知，早期再灌注治疗改善LVEF，并提高ST段抬高心肌梗死患者的生存率，任何人不应因OAT结果对此产生怀疑或动摇。我们应努力及早实施再灌注。但直至OAT结果公布之前，我们不知道，并存在争议的问题是对于梗死后数日或数周病情稳定患者的完全闭塞梗死相关血管是否必要开通和实现再灌注。 她指出，问题存在争议的原因之一是存在主张行PCI的强烈偏见，在美国比欧洲更为严重。仅在美国有10万心肌梗死患者情况类似OAT的研究对象，其中5万患者不适当的接受了PCI的治疗。OAT结果揭示，大量无需PCI治疗的患者正在接受PCI。 Hochman教授说，OAT方案本来要求美国的320家医院参与试验，而实际参加的只有217家。如此之多的医院的医生拒绝参加试验的理由是他们认为不开通闭塞血管不符合伦理。 在加拿大进行的OAT的并行试验TOSCA-2的主要研究者说，在加拿大医生中遇到了同样的阻力。 TOSCA-2(Total Occlusion Stndy of Canada)对比延迟经PCI和支架植入开通梗死相关完全闭塞血管和单独药物治疗对左心室功能和远期血管开通率的影响。 有复查左心室造影资料可供分析的286例患者中，血管保持开通者在PCI组为83%，而在药物治疗组仅25%的患者未有闭塞血管自通。 两组间的LVEF无显著差别，但在单独药物治疗组心腔有扩大的趋势。鉴于PCI的双重作用——减轻心腔扩大，但增加其他严重不良事件——在梗死后稳定的患者，不应常规行PCI。 我国在类似OAT和TOSCA-2研究对象的患者行PCI十分普遍，如何规范医疗行为，保护患者利益，应回到科学标准和道德底线。学会协会应制定指南和共识，指导医疗实践。

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四、再谈药物洗脱支架(DES)的后期血栓危险 

在ESC与TCT发出两种不同声音之后，AHA2006也就这一热点展开了讨论。 AHA前主席Sidney S心肌梗死th教授指出，早期的资料显示DES明显优于金属裸支架(BMS)。但远期随访表明，支架植入3年后，两种支架间在死亡和再梗死的预后终点无显著差别。而DES目前在广泛应用。 Rhode Island医院的资料提示使用DES宜慎重。问题不在于DES的安全性和有效性，而在于患者的选择。分析早期的临床实践表明，DES治疗患者病情与BMS治疗患者比偏重。 分析来自国立心肺血研究院的3000多例患者资料表明，DES患者比BMS患者具有更多的心血管 危险因素，更多先前接受过PCI或CABG，更多的复杂病变。尽管危险增加，在之后一年，DES 与BMS具有类似的住院病死率和再发心肌梗死。 就治疗而言，与BMS对比，DES减少了再次PCI或CABG的相对危险50%(15%比10.1%)。 3年之后，问题则变的比较不清晰。DES患者的总死亡率高于BMS患者。这是出乎预料的情况。可能在DES组治疗了更严重的病变，这可能由于对DES的期望过度。 Intermountain Heart Study(IHS)随访了9043例患者(BMS 7022例和DES 1949例)。虽然心肌梗死。靶血管重建(TVR)和CABG在DES组低于BMS组，但DES组的总死亡率和严重不良心脏事件显著多于BMS组，风险比分别为2.15和2.28。DES组的TVR低于BMS组，但与BMS组比，DES组的任何血管重建倍增。 研究者指出，比以往BMS治疗我们可能用DES治疗的是病情更为严重的患者。鉴于DES应用的普遍与主导状态，我们需要更加小心，更加密切关注远期的安全性。 麻省总医院的Chip Gold教授指出：我们接受了尚无远期效果研究的技术。 ACC主席Steven Nissen教授指出：心内科专业医生和FDA忽略了一些问题，认为9个月后未出现再狭窄，就没有问题了。而实际<